B - ХПН: Сердечно-сосудистые осложнения
D - Сахарный диабет 2 типа с поражением почек
E - 01: Артериальная гипертензия с поражением почек
Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и почечные и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ХБП: байесовский мета-анализ рандомизированных клинических исследований
Xinfang Xie, PhD∗, Youxia Liu, PhD∗, Vlado Perkovic, MBBS, Xiangling Li, MD et al.
Журнал: AJKD
Год: 2016 / Месяц: Май
Том: 67
Стр.: 728–741
DOI: 10.1053/j. ajkd.2015.10.011
РЕЗЮМЕ
Введение
Сравнительные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) в популяции пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) окончательно не определены.
Дизайн исследования
Систематический обзор и байесовский мета-анализ.
Условия и популяция
Пациенты с ХБП, получающие блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС).
Критерии отбора исследований
Рандомизированные исследования у пациентов с ХБП, получающих блокаторы РАС.
Прогностические факторы
Сравнение ингибиторов АПФ и БРА друг с другом, а также с плацебо и активным контролем.
Исходы
Первичным исходом была почечная недостаточность; вторичными исходами были основные сердечно-сосудистые события и общая смертность.
Результаты
Включено 119 рандомизированных контролируемых исследований (n = 64,768). Терапия ингибиторами АПФ и БРА снижала риск почечной недостаточности на 39% и 30% (ОШ 0,61 [95% байесовский доверительный интервал 0,47-0,79] и 0,70 [95% байесовский доверительный интервал 0,52-0,89]) соответственно по сравнению с плацебо и на 35% и 25% (ОШ 0,65 [95% байесовский доверительный интервал 0,51-0,80] и 0,75 [95% байесовский доверительный интервал 0,54-0,97]) соответственно по сравнению с другим активным контролем, в то время как другой активный контроль не оказывал статистически значимого эффекта на почечную недостаточность. Как ингибиторы АПФ, так и БРА снижали риск основных сердечно-сосудистых событий (ОШ 0,82 [95% байесовский доверительный интервал 0,71-0,92] и 0,76 [95% байесовский доверительный интервал 0,62-0,89] соответственно) по сравнению с плацебо. Сравнения не выявили статистически значимого влияния на риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Ингибиторы АПФ (но не БРА) статистически значимо снижали риск общей смерти по сравнению с активным контролем (ОШ 0,72; 95% байесовский доверительный интервал 0,53-0,92). По сравнению с БРА терапия ингибиторами АПФ была неизменно ассоциирована с более высокой вероятностью снижения риска наступления почечной недостаточности, смерти от ССЗ и смерти по любой причине.
Ограничения
Были включены исследования терапии блокаторами РАС; исследования, в которых разный активный контроль сравнивали непосредственно с плацебо, не включали.
Выводы
Применение ингибиторов АПФ или БРА у пациентов с ХБП снижает риск почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий. Ингибиторы АПФ, кроме того, уменьшают риск смерти по любой причине и, возможно, превосходят БРА в отношении риска почечной недостаточности, смерти от ССЗ и общей смертности у пациентов с ХБП, свидетельствуя, что в этой популяции они могут быть препаратами первого выбора.
Ключевые слова: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА); блокада ренин-ангиотензиновой системы (РА); хроническая болезнь почек (ХБП); почечная недостаточность; сердечно-сосудистые события; смертность; общая смертность; прогрессирование заболевания почек; артериальное давление (АД); артериальная гипертензия; сравнительная эффективность; байесовский мета-анализ
КОММЕНТАРИИ
Ингибиторы РАС – наиболее изученные препараты, которые тормозят прогрессирование почечной недостаточности в этой популяции. В клинических практических руководствах, в том числе в последних рекомендациях KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) по лечению артериальной гипертензии (АГ), рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или БРА в качестве терапии первой линии у пациентов с ХБП (особенно у больных с протеинурией), в связи с их специфическими преимуществами в отношении нефропротекции.
В своих основанных на доказательствах рекомендациях по лечению высокого АД Рабочая группа Восьмого объединенного национального комитета (Eighth Joint National Committee, JNC8) также рекомендовала включать в инициальную антигипертензивную терапию ингибиторы АПФ или БРА с целью улучшения почечных исходов у пациентов с АГ и ХБП.
В настоящем исследовании авторы провели систематический обзор и байесовский мета-анализ, чтобы изучить эффекты ингибиторов АПФ и БРА в отношении заболеваний почек и сердечно-сосудистых исходов у лиц с ХБП.
В этом обзоре и сетевом мета-анализе, включающем более 100 исследований и 60000 пациентов, продемонстрировано, что ингибиторы АПФ являются наиболее подходящими препаратами для включения во все схемы терапии с целью достижения благоприятных эффектов в отношении почечной недостаточности, смерти от ССЗ и общей смертности у лиц с ХБП. Несмотря на получение доказательств положительного влияния БРА на нефропротекцию, байесовский метод свидетельствует о том, что при использовании ингибиторов АПФ вероятность благоприятного эффекта выше, и, следовательно, их применение может быть предпочтительным подходом к снижению АД у пациентов с заболеваниями почек.
Жак ШАНАР (Pr. Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
