Приложение N 15

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.85 N 1055

МИНЗДРАВ СССР

Медицинская документация

Форма N 413/у

Наименование учреждения

УТВЕРЖДЕНА

Минздравом СССР

07.08.85 N 1055

ЖУРНАЛ

учета заготовки компонентов крови

Начат

"

"

20

г.

Окончен

"

"

20

г.

1. Заполняется медрегистратором.

2. В конце дня (месяца) по графам 7-18 (раздел 1) и графам 6-9, 12-14 (раздел 2) подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови.

3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

1. Заготовка компонентов крови

NN пп

паспорт сосуда с кровью

изготовлено

дата заготовки

номер сосуда

групповая принадлежность по системе АВО

резус-принадлежность

к-во крови в сосуде (мл)

плазма (мл)

нативная

антистафилококковая

антигемофильная

изоиммунная

противостолбнячная

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

примечание: серии растворов, N сосуда на б/к, состав бригады за подписью врача, брак компонентов крови с указанием N сосуда, количество и причины

лейкоцитная масса

тромбоцитная масса

эритроцитная масса

эритроцитная взвесь

отмытые эритроциты

сыворотка крови

(доз)

(доз)

(мл)

(мл)

(доз)

12

13

14

15

16

17

18

19

2. Заготовка криопреципитата и нативной концентрированной плазмы

NN пп

паспорт сосуда с плазмой (кровью)

получено компонентов

дата заготовки

номер сосуда

групповая и резус-принадлежность

% содержания АГГ у донора

эритроцитная масса (мл)

лейкоцитная масса (доз)

тромбоцитная масса (доз)

антигемофильная плазма (мл)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

получено препаратов

брак

примечание:

1. Дата отправки на лиофилизацию.

2. Дата отправки на контроль.

3. Состав бригады.

4. Серия буферного раствора.

дата

N серии

криопреципитат (доз)

нативная концентрированная плазма (мл)

количество

причина

10

11

12

13

14

15

16