Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра внутренних болезней №1
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 6
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний лёгких» (В интерактивной форме)
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.
протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д. м.н., проф. __________________
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д. м.н., проф. __________________
Составитель :
д. м.н., проф. __________________
Красноярск
2015
1. Тема: «Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний лёгких»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие (в интерактивной форме) .
3. Перечень вопросов для самоподготовки
1. Клинические и инструментальные признаки инфильтрации легочной ткани?
2. Основные нозологические формы и состояния, сопровождающиеся клинико-рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата?
3. Пневмонии, критерии диагностики и лечения?
4. Критерии диагностики инфильтративного туберкулеза легких?
5. Критерии диагностики рака легкого?
6. Инфарктная пневмония: симптомы и диагностика?
7. Эозинофильные поражения легких?
8. Принципы дифференциальной диагностики при очаговых заболеваниях легких?
4. Самоконтроль по тестовым заданиям
1. ЗАБОЛЕВАНИЕ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ СИНДРОМОМ ЛОКАЛЬНОГО ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГКИХ
1) хронический бронхит
2) бронхиальная астма
3) киста легкого
4) туберкулезная каверна
5) пневмония
Ответ: 5
2. У БОЛЬНОГО В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО 380. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ВЫЯВЛЕН ИНФИЛЬТРАТ ОБЛАКОВИДНОГО ХАРАКТЕРА В НИЖНЕЙ ДОЛЕ СЛЕВА, ИСЧЕЗНУВШИЙ ЧЕРЕЗ 3 ДНЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДНИЗОЛОНОМ. В КРОВИ – ЛЕЙКОЦИТЫ – 16,0, ЭОЗИНОФИЛЫ – 25%. ВАШ ДИАГНОЗ?
1) пневмония
2) инфильтративный туберкулез
3) эозинофильный инфильтрат
4) пневмомикоз
5) экссудативный плеврит
Ответ: 3
3. ПРИ НАЛИЧИИ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ЛОКАЛЬНОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ И ОТСУТСТВИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПНЕВМОНИИ И ЛАБОРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ, ТО ЭТО ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ
1) установить диагноз пневмонии
2) исключить диагноз пневмонии
3) диагностировать острый бронхит
4) диагностировать ХОБЛ
5) продолжить диагностический поиск
Ответ: 5
4. РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ПНЕВМОНИЯ, ПРИ КОТОРОЙ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВОЗНИКАЮТ В ТОЙ ЖЕ ДОЛЕ (СЕГМЕНТЕ) ЛЕГКОГО, ЧТО И В ПРЕДШЕСТВУЮЩЕМ ЭПИЗОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
1) компьютерной томографии
2) рентгеноскопии органов грудной полости
3) бронхографии
4) крупнокадровой флюорографии
5) плевральной пункции
Ответ: 1.
5. ПРИ НАЛИЧИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ МОЖЕТ БЫТЬ УСТАНОВЛЕН, ЕСЛИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ВЫЯВЛЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ
1) усиление легочного рисунка
2) ограниченное затемнение легочной ткани (инфильтрация)
3) очаговые тени
4) округлая тонкостенная полость
5) двухсторонняя диссеминация
Ответ: 2
6. МУЖЧИНА 35 ЛЕТ ЗАБОЛЕЛ ОСТРО: ЛИХОРАДКА ДО 39С С ознобОМ, сухой кашель, боль в ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ СЛЕВА ПРИ ДЫХАНИИ И КАШЛЕ. слева отмечается отставание грудной клетки при дыхании, на высоте вдоха В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ выслушивается крепитация. Вероятным диагнозом является
1) экссудативный плеврит
2) пневмония
3) эозинофильное поражение легких
4) инфильтративный туберкулез легких
5) острый бронхит
Ответ: 2
7. У больного пневмонией на фоне ТЕРАПИИ СОХРАНЯЕТСЯ ЛИХОРАДКА ДО 380С, голосовое дрожание стало ослабленным, перкуторный звук тупым, перестало выслушиваться дыхание. Необходимо думать
1) об остром респираторном дистресс-синдроме
2) о септическом шоке
3) о появлении деструкции легочной ткани
4) об экссудативном плеврите
5) об ателектазе легкого
Ответ: 4
8. У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ:
1) кровохарканьем
2) экссудативным плевритом
3) синдромом Мари-Бамбергера (пальцы в виде барабанных палочек, периостит, боли в суставах)
4) увеличением внутригрудных л/узлов и л/узлов средостения
5) компрессией возвратного гортанного нерва
Ответ: 3
9. ОПУХОЛЬ, ОБНАРУЖЕННАЯ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ЛЕГКИХ В ВИДЕ ШАРОВИДНОГО ЗАТЕМНЕНИЯ В НИЖНЕЙ ДОЛЕ ПРАВОГО ЛЕГКОГО, ОТНОСИТСЯ:
1) к периферическому раку легкого
2) к центральному раку легкого
3) к атипичной форме рака легкого
4) к раку Панкоста
5) к бронхиолоальвеолярному раку (БАР)
Ответ: 1
10. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАТЯЖНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПНЕВМОНИИ СЛЕДУЕТ:
1) определить содержание СРБ и прокальцитонина в сыворотке крови
2) определить содержание фибриногена в сыворотке крови
3) провести бронхоскопию и цитологическое исследование мокроты для выявления опухолевых клеток
4) повторить рентгенограмму легких через 1 месяц
5) выполнить рентгеноскопию легких
Ответ: 3
11. У МУЖЧИНЫ, ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВОГО, ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОБНАРУЖЕНО ОКРУГЛОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ ДИАМЕТРОМ ОКОЛО 1,5 СМ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО. КАКОЙ ДИАГНОЗ НАИМЕНЕЕ ВЕРОЯТЕН:
1) доброкачественная опухоль
2) инфильтративный туберкулез легких
3) пневмосклероз очаговый
4) бронхогенный рак
5) эозинофильное поражение легких
Ответ: 3
12. ВЫЯВЛЕНИЕ В ЛЕГКИХ ЗАТЕМНЕНИЯ С БУГРИСТЫМИ КОНТУРАМИ И ПРОСВЕТЛЕНИЕМ В ЦЕНТРЕ, ОТСУТСТВИЕ ОЧАГОВ И МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА В МОКРОТЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
1) туберкулезной каверны
2) опухоли с распадом
3) абсцесса легкого
4) кисты
5) аспергиллемы
Ответ: 2
13. У БОЛЬНОГО, 65 ЛЕТ, НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ВЫЯВЛЕНА ОКРУГЛАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ТЕНЬ. ЧТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА?
1) чрезкожная игловая пункция легких с биопсией
2) УЗИ
3) компьютерная томография
4) бронхоскопия с биопсией
5) динамическое наблюдение с контролем через два месяца
Ответ: 1
14. КАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИМЕЕТ НАИБОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОЗА ТЭЛА?
1) МСКТ с контрастированием сосудов легких
2) определение Д-димера крови
3) ЭхоКС
4) анализ газов крови
5) рентгенография грудной клетки
Ответ: 1
15. РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ПНЕВМОНИИ И РАКА ЛЕГКОГО ПРИНАДЛЕЖИТ:
1) клинической симптоматике
2) данным рентгенологического исследования легких
3) обнаружению кислотоустойчивых микобактерий в мокроте
4) результатам пробного лечения
5) фибробронхоскопии
Правильный ответ: 3
16. У БОЛЬНОГО СЛАБОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ, СУХОЙ КАШЕЛЬ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ - НЕГОМОГЕННОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ С РАЗМЫТЫМИ КОНТУРАМИ В ВЕРХНЕЙ ДОЛЕ, С ОЧАГАМИ В ОКРУЖАЮЩЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ. АНАЛИЗ КРОВИ В НОРМЕ. ДИАГНОЗ?
1) рак легкого
2) абсцесс легкого
3) эхинококк
4) нагноившаяся киста
5) туберкулез
Ответ: 5
17. КАКИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОТЛИЧАЮТ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ОТ ПНЕВМОНИИ?
1) локализуется в нижних долях легких
2) неправильная форма
3) размытые контуры
4) небольшая интенсивность тени
5) наличие очагов вокруг инфильтрата
Ответ: 5
5.Самоконтроль по ситуационным задачам
Задача 1.
Больная, 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. Обычное АД - 140/80 мм рт. ст. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36,8°С. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, SI, QIII, высокие и остроконечные РII, III, aVF, отрицательные T в V1-3.
1) Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?
2) Как оценить изменения ЭКГ?
3) С чего начать лечение?
4) Методы контроля?
5) Выписать рецепт на гепарин?
Задача 2.
У больного в течение недели повышение температуры тела до 38С. Рентгенологически выявлен инфильтрат облаковидного характера в нижней доле слева, исчезнувший через три дня на фоне лечения преднизолоном. В крови - лейкоциты 16,0х109/л, эозинофилы 55 %.
1) Ваш предварительный диагноз?
2) Причины возникновения (теоретические)?
3) Какие заболевания необходимо включить в круг дифференциальной диагностики?
4) Какое лечение следует рекомендовать больному?
5) Выписать рецепт на преднизолон?
Задача 3.
Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,50С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82 в мин. АД 120/75 мм. рт. ст., температура 37,80С.
1) Поставьте диагноз.
2) Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач при физикальном осмотре?
3) Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?
4) Какое антибактериальное лечение показано?
5) Выписать рецепт на азитромицин.
Задача 4.
Больной 54 лет, отмечает в последние 6 месяцев слабость, снижение работоспособности, резкое похудание, приступообразный сухой кашель, особенно ночью, одышку при физической нагрузке. На R-грамме: интенсивное затемнение с косой верхней границей слева, в верхнем легочном поле левого легкого округлая тень до 2-х см в диаметре с четкими неровными контурами.
В анализе плевральной жидкости: уд. вес 1024, белок 48 г/л, проба Ривальта (+), при микроскопии большое количество эритроцитов.
1) Выделить синдромы?
2) Ваш диагноз?
3) Дальнейшая тактика ведения больного?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Выписать рецепт на цефтриаксон
Задача 5.
Больная, 23 лет, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состояние, повышалась температура до 37,5С, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. Лейкоциты 8,8х109/л, СОЭ 34 мм/ч. Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада. В мокроте при бактериоскопии обнаружены КУМ. Реакция Манту резко положительная.
1) Какая форма туберкулеза легких? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
2) Как уточнить характер изменений в левом легком?
3) Какое лечение будет назначено?
4) Выпишите рецепт на ципрофлоксацин.
5) В чем заключается профилактика туберкулеза?
Задача 6
40 лет. После летнего отпуска, проведенного на берегу моря, стал отмечать повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, повышение температуры до 37,3°С по вечерам. Предыдущее ФЛГ 2 года назад. Лечился самостоятельно, без эффекта. К врачу обратился через месяц. При объективном обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. В анализе крови: НЪ-120г/л, лейкоциты - 6,0х109/л, п/я -6%, с/я - 61%, л - 23%, м - 10%, СОЭ - 20 мм/час. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в S1-2 левого легкого определяется группа теней округлой формы от 0,5 до 0,7 см, малой интенсивности, с нечеткими контурами. В корне правого легкого - кальцинаты.
1) Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование?
2) Назначьте дополнительные методы обследования?
3) Какие условия способствовали развитию туберкулеза?
4) О чем свидетельствует наличие кальцинатов в корне правого легкого?
5) Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данный процесс?
Задача 7
Больной 32 лет жалуется на кашель с мокротой ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 39°, одышку при ходьбе. Заболел остро, 5 дней назад, после переохлаждения. При поступлении состояние тяжелое, температура 38,8°, ЧСС 25 в 1 мин. При перкуссии справа сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, усиленная бронхофония, выслушиваются инспираторные влажные хрипы в аксилярной области и у угла лопатки справа. ЧСС 96 в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст.
1) Предположительный диагноз?
2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3) Тактика лечения?
4) Профилактика данного заболевания?
5) Выписать рецепт на амоксициллин.
Ответы к ситуационным задачам
Задача № 1.
1. ТЭЛА
2. Острое легочное сердце
3. С кислорода, с антикоагулянтной терапии (гепарина)
4. Свертываемость крови, АД, пульс, ЧДД, газы крови
5. Rp.: Sol. Heparini 5 ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 0,2 мл (1000 ME)/час внутривенно.
Задача № 2.
1. Легочный эозинофильный инфильтрат
2. Глистные инвазии, идиопатический
3. Пневмония, туберкулез, рак
4. Глюкокортикостероиды
5. Rp.: Sol. Prednisoloni hemisuccinati 2,5% - 1ml
D. t.d. N.10 in amp.
S. 2 мл растворить в 250 мл
изотонического раствора хлорида
натрия, вводить 2 раза в день.
Задача №3
1. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония (вероятно пневмококковая), нетяжелое течение.
2. Усиление голосового дрожания, притупление или укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы или бронхиальное дыхание.
3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, развернутый анализ крови, острофазовые б/х-показатели, анализ мокроты на БК, цитологию, флору, а/б-грамму.
4. Макролиды: азитромицин (сумамед),
5. Rp.: Tab. Azithromycini 0,5
D. t. d.N.3
S. Внутрь по 1 таблетке за час до еды
1 раз в день 3 дня.
Задача №4
1. Синдромы: экссудативного плеврита, дыхательной недостаточности, интоксикационный, бронхитический.
2. Левосторонний экссудативный плеврит.
3. Необходимо исключить злокачественное новообразование в верхнем легочном поле левого легкого.
4. Общий анализ крови (анемия, ускоренное СОЭ), бронхоскопия, компьютерная томография.
5. Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D. t. d.N.10
S. Внутривенно по 1,0 х 1 раз в сутки,
развести в 100 мл изотонического
раствора хлорида натрия.
Задача №5
1. Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, КУМ +. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией, онкопатологией.
2. Компьютерная томография.
3. Сочетание противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, этамбутол в течение 8-12 месяцев.
4. Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2% - 100ml
D. t.d. N.10
S. Внутривенно по 2 флакона 2 раза в день.
5. Профилактика: полноценное питание, отказ от курения, занятия физической культурой, регулярное проведение профилактического флюорографического обследования населения. Выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, поскольку такие больные представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих.
Задача №6
1. Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации.
2. Томография верхнего легочного поля слева, исследование мокроты на КУМ методом л/м + посев 3-х кратно.
3. Возможно влияние гиперинсоляции.
4. В анамнезе - первичный туберкулез в форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
5. Внебольничная пневмония, нейроциркуляторная дистония, тиреотоксикоз.
Задача №7
1. Внебольничная пневмония с локализацией в нижней и средней долях справа, тяжелое течение. Септический шок.
2. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях, анализ мокроты на КУМ и цитологию, окраска мокроты по Грамму, бактериологическое исследование мокроты, развернутый анализ крови, б/х крови на СРБ, прокальцитонин, фибриноген, пульсоксиметрия.
3. Цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами или защищенные пенициллины + макролиды в/в кап., СГКС, инфузионная терапия, мукорегуляторные средства, Enoxaparini 0,6 мл п/к 2 раза в день..
4. Здоровый образ жизни, профилактика возникновения ОРВИ, ограничение контактов с другими людьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, вакцинация против гриппа, пневмококка.
5. Rp: Tabl. Amoxicillini 0,5 №10
D. S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
6. Перечень и стандарты практических умений
1. Знать и уметь системно обследовать больного с подозрением на очаговое заболевание легких;
2. Уметь интерпретировать лабораторные данные и данные инструментальных исследований при основных очаговых заболеваниях легких;
3. История болезни по терапии;
4. Дежурство.
7. Примерная тематика НИРС по теме:
1. Диагностика инфильтративного туберкулеза легких
2. ТЭЛА, факторы риска, клиника, диагностика, принципы терапии
3. Особенности течения пневмонии в зависимости от этиологического фактора
4. Лечение пневмонии тяжелого течения
5. Принципы дифференциальной диагностики при очаговых заболеваниях легких
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. , , . - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. , , . - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. , , [и др.] ; ред. ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. , , [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.
- дополнительная
1. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике : учеб. пособие для студентов мед. вузов : в 2 ч. / , , [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с. : ил. : 54.70.
2. Внутренние болезни: рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии: учеб. пособие ред. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Пульмонология: нац. рук. ред. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Пульмонология ред. , , [и др.] ; ред.-пер. ; гл. ред. М. : Рид Элсивер, 2009.
-электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
