Особенности назначения антикоагулянтов для профилактики повторного инсульта
(информационно-методическое письмо)
Проблема профилактики инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как инсульт является одной из наиболее частых причин смертности и инвалидности. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире, ежегодно в нашей стране регистрируется более 400 тысяч инсультов, среди которых чаще (70-85%) встречаются ишемические инсульты (ИИ).
Вероятность инсульта увеличивается более чем в десять раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения. В этой группе больных также существенно возрастает риск инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика повторного ишемического инсульта должна начинаться как можно скорее после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на коррекции факторов его риска и включает как лекарственные, так и нелекарственные средства профилактики.
Нелекарственные методы профилактики
· Отказ от курения;
· Прекращение злоупотребления алкоголем;
· Регулярные физические нагрузки;
· Рациональное питание;
· Снижение избыточного веса.
Антитромбоцитарные средства
Антитромбоцитарная терапия занимает одно из ведущих направлений во вторичной профилактике ишемического инсульта. Антитромбоцитарные средства снижают агрегационные способности тромбоцитов, предупреждая тем самым развитие ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Для вторичной профилактики ишемического инсульта доказана эффективность следующих антитромбоцитарных средств: ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, МВ-дипиридамола и тиклопидина. Мета-анализ исследований, посвященных оценке эффективности антитромбоцитарных средств у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, показал, что длительный (в течение трех лет) прием антитромбоцитарных средств снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти в среднем на 20%.
Наиболее известным и широко применяемым из антитромбоцитарных средств является ацетилсалициловая кислота (АСК). АСК для вторичной профилактики церебрального инфаркта в настоящее время рекомендуется в дозе от 75 до 325 мг в сутки. Сравнительно новую группу антитромбоцитарных средств представляют производные тиенопиридина - клопидогрел (Плавикc) и тиклопидин. Они подавляют агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ и другими индукторами их склеивания, оказывая тем самым сильное антиагрегационное действие. Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза. Применение тиклопидина снижает риск повторного ишемического инсульта на 35,5%. Поскольку лечение тиклопидином часто осложняется лейкопенией и тромбоцитопенией, при его приеме требуется регулярный контроль общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) и отмена препарата при развитии осложнений.
Клопидогрель (Плавикс) представляет производное тиенопиридина, химически сходное с тиклопидином, но имеющее значительно меньше побочных эффектов. Показано, что прием 75 мг клопидогрела более значительно, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти.
Монотерпия клопидогрелем в дозе 75 мг показана пациентам, перенесшим ишемический инсульт, начиная с 7 дня курсом 12 месяцев. Добавление АСК к клопидогрелу больным после инсульта не дает клинических преимуществ и увеличивает риск кровотечений. Вместе с тем комбинированная антитромбоцитарная терапия клопидогрелом и АСК рекомендуется больным, перенесшим ТИА или ишемический инсульт и имеющим недавние коронарные события (стенокардия, инфаркт миокарда) либо прошедшим стентирование коронарных артерий.
Непрямые антикоагулянты
Кардиоэмболический инсульт является одной из основных причин ишемического инсульта. Развитие ТИА или ишемического инсульта вследствие кардиогенной эмболии наблюдается примерно в 20% случаев. Наиболее частые причины кардиогенной эмболии церебральных артерий составляют мерцательная аритмия (половина всех случаев), патология клапанов сердца (четверть случаев), образование внутрижелудочкового тромба (треть случаев).
В этой группе больных показано назначение непрямых антикоагулянтов, применение антитромбоцитарных средств в случае кардиогенной эмболии неэффективно. Препаратом выбора в данном случае является варфарин. У больных, перенесших церебральный инфаркт на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании международное нормализованное отношение (МНО) на уровне 2-3 ишемические события ежегодно развиваются только в 8% случаев при относительно низкой частоте больших кровотечений (2,8% в год).
Использование непрямых антикоагулянтов показано:
· больным с мерцательной аритмией (постоянная и пароксизмальная форма);
· внутрижелудочковым тромбом;
· недавно (до трех месяцев) перенесенным инфарктом миокарда;
· ревматическим поражением митрального клапана;
· искусственным клапаном сердца;
· пациентам с митральной регургитацией и кальцинозом устья МК без мерцательной аритмии.
Основные принципы назначения антикоагулянтов:
1. Постоянный (пожизненный) прием антикоагулянтов
2. Пациентам с ТИА или малым инсультом антикоагулянты назначают с первого дня
3. Пациентам с выраженным неврологическим дефицитом подбор антикоагулянтов начинают спустя 2-4 недели от начала заболевания
4. Пациенты требуют динамического наблюдения и исследования в динамике эффективности приема (в случае варфарина контроль МНО)
5. При необходимости, для повышения эффективности, назначается комбинация антикоагулянт/антиагрегант (пациентам с ИИ + искусственным клапаном + системной эмболией; в случае ОИМ + ИИ, либо ПС+ ИИ)
Дозу варфарина подбирают постепенно, ориентируясь на МНО, которое сохраняют на уровне 2,5 (2-3).
Схема назначения варфарина:
1. 1-2 день - 1 таб (2,5 мг) вечером однократно (в 19 часов после ужина)
2. 3 день - Определить МНО. Взять анализ мочи по Нечипоренко
· МНО < 1,5 увеличить суточную дозу на ½ таблетки. МНО через 2 дня.
· МНО 1,5-2,0 увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. МНО через 2 дня.
· МНО 2,0-3,0 суточную дозу не менять. МНО через 2 дня
· МНО > 3,0 уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. МНО через 2 дня.
· МНО > 4,0 пропустить 1 приём варфарина. Далее уменьшить дозу на ½ таблетки.
· МНО через 2 дня.
3. 5 день - Определить МНО. Взять анализ мочи по Нечипоренко. Алгоритм соответствует 3-му дню.
4. Далее доза титруется с 1/4-1/2 таблетки.
5. Контроль МНО крови каждые 2-3 дня
ДОЗА СЧИТАЕТСЯ ПОДОБРАННОЙ, ЕСЛИ ПОКАЗАТЕЛЬ МНО В ДИАПАЗОНЕ 2,0-3,0
Доказано, что прием варфарина у больных с мерцательной аритмией снижает риск развития инсульта на 70%, в то время как прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) - только на 20%.
Подготовила: , врач невролог отделения неврологии для больных ОНМК РСЦ, ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»,
г. Благовещенск, 2016 г.
Литература:
1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под редакцией , – М.: МЕДпресс – информ, 2009
2. , // РМЖ. 2012.№10
