Направление на лабораторное исследование секционного материала на грипп

Наименование направляющего учреждения

_____________________________________

_____________________________________

Адрес_____________________________________

Телефон_____________________________________

Направление

на лабораторное исследование

секционного материала на грипп

Фамилия, имя, отчество умершего
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес
Клинический диагноз
Тяжесть течения Легкое Умеренной тяжести Тяжелое Быстрый (молниеносный) исход
Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл, контакты)
Эпид. № (если уже присвоен по материалу ЛПУ)
Дата заболевания
Дата и время смерти
Дата и время вскрытия
Предварительный посмертный диагноз
Материал (оба лёгких, трахея)
Дата и час взятия материала
Условия транспортирования материала
Дополнительные данные – наличие:
Сахарного диабета
Беременности
ВИЧ-инфекции
Ожирения
Дата и час доставки материала в вирусологическую лабораторию

Ф. И. О. должность, ответственного лица Подпись

№ анализа Результат: