Наименование направляющего учреждения

_____________________________________

_____________________________________

Адрес_____________________________________

Телефон_____________________________________

Направление

на лабораторное исследование

секционного материала на грипп

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата, месяц и год рождения

Домашний адрес

Клинический диагноз

Тяжесть течения

Легкое

Умеренной тяжести

Тяжелое

Быстрый (молниеносный) исход

Эпидемиологический анамнез

(из какой страны прибыл, контакты)

Эпид. № (если уже присвоен по материалу ЛПУ)

Дата заболевания

Дата и время смерти

Дата и время вскрытия

Предварительный посмертный диагноз

Материал (оба лёгких, трахея)

Дата и час взятия материала

Условия транспортирования материала

Дополнительные данные – наличие:

Сахарного диабета

Беременности

ВИЧ-инфекции

Ожирения

Дата и час доставки материала в вирусологическую лабораторию

Ф. И. О. должность, ответственного лица Подпись

№ анализа

Результат: