Разброс уровней рСКФ в начале диализа в различных отделениях диализа и географических регионах
Manish M. Sood*, Braden Manns†, Allison Dart‡, Brett Hiebert§ и др., от имени Канадского общества генерации и воплощения в жизнь знаний о почках (CANN-NET)
CJASN October 07, 2014 vol. 9 no. 10 1747-1756
+ Сведения о принадлежности авторов
‖‖Медицинский центр Университета Макгилла, детская больница Монреаля, Монреаль, Квебек, Канада
Адрес для корреспонденции:
Dr. Manish M. Sood, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa Hospital, Riverside Campus, 1967 Prom, Riverside Drive, 5th Floor, Ottawa, ON, Canada K1Y 4E9. Email: *****@***com
РЕЗЮМЕ
История вопроса и цели
Относительное влияние учреждений и регионов на время начала диализа остается неизвестным. Целью исследования является определение разброса значений рСКФ в начале диализа среди различных отделений диализа и географических регионов Канады с учетом факторов, зависящих от пациента (диагностически связанная группа).
Дизайн, условия проведения, участники и определяемые параметры
В целом в исследование было включено 33 263 пациента на диализе с показателями рСКФ, определенными в начале процедуры диализа. Включение пациентов проводилось в период с января 2001 г. по декабрь 2010 г. в 63 отделениях диализа и 14 географических регионах. Для оценки разброса времени начала диализа в зависимости от рСКФ на уровне пациента, отделения и географического региона использовались многоуровневые модели и внутригрупповые коэффициенты корреляции.
Результаты
Частота начала диализа при рСКФ≥10,5 мл/мин на 1,73 м2 составила 35,3%, варьируя от 20,1% до 57,2% в разных географических регионах и от 10% до 67% в разных учреждениях. При выполнении нескорректированной линейной аппроксимации на ограниченном отрезке 90,7%, 6,6% и 2,7% объясненной вариабельности были связаны с пациентом, учреждением и географией, соответственно. После поправки на факторы, связанные с пациентом и учреждением, 96,9% объясненной вариабельности были связаны с диагностически связанной группой пациентов, 3,1% были связаны с учреждением и 0,0% были связаны с географическим регионом. Эти же данные подтвердились при классификации рСКФ как бинарной переменной (≥10,5 мл/мин на 1,73 м2) или в анализе, ограниченном пациентами с >3 месяцами лечения до проведения диализа.
Выводы
Характеристики пациентов объясняли большую часть объясненной вариабельности в отношении рСКФ в начале диализа. Была небольшая вариабельность на уровне учреждения и отсутствовала вариабельность среди географических регионов, которая не зависела от факторов, связанных с пациентом или учреждением.
КОММЕНТАРИИ
Основополагающий вопрос о том, когда начинать диализ, чтобы оптимизировать выживаемость и минимизировать клинические проявления, остается без ответа.
Раннее начало использования диализа в терапии может быть связано с отсутствием ощутимых преимуществ, увеличением стоимости и возможным увеличением смертности в последующем. Этот вопрос еще предстоит доказать с использованием адекватной проспективной методологии. Во многих исследованиях было показано, что такие связанные с пациентом факторы, как преклонный возраст, сопутствующие заболевания и/или увеличение слабости здоровья (диагностически связанная группа), могут побуждать к более раннему началу. Однако ранее было показано, что многие связанные с регионом или учреждением факторы оказывают значимое воздействие на практику проведения диализа, к ним относятся сосудистый доступ, адекватность диализа и выбор методики.
Местный профессиональный опыт, мнение и знания врачей, использование регистрации рСКФ и порядок возмещения расходов могут влиять на начало проведения диализа на уровне учреждения или региона.
Подходы и мнения врачей о времени начала диализа говорят о том, что здесь может играть свою роль возмещение расходов, поскольку врачи, работающие в учреждениях, ориентированных на доходы, были более склонны раньше начинать проведение диализа.
Понимание относительного влияния факторов, связанных с пациентом, учреждением и регионом, на время начала диализа поможет в развитии соответствующей политики в области здравоохранения.
Целью настоящего исследования является определение разброса значений рСКФ в момент начала проведения диализа среди отделений диализа и географических регионов Канады с учетом факторов, связанных с пациентом (диагностически связанной группой).
Были изучены данные по пациентам, которым впервые проводился диализ в период с января 2001 г. по декабрь 2010 г. Данные были получены из Канадского регистра заместительной органной терапии (CORR; n=33 263). CORR представляет собой валидированный реестр, включающий демографические данные, сведения о сопутствующей патологии, методике диализа, сосудистому доступу, трансплантации и смертности всех пациентов с терминальной стадией ХПН в Канаде (кроме Квебека).
В целом, средний показатель рСКФ при начале диализа составил 9,7±4,4 мл/мин на 1,73 м2, и этот показатель ежегодно повышался с 9,1±4,1 мл/мин на 1,73 м2 в 2001 г. до 10,1±4,5 мл/мин на 1,73 м2 в 2010 г. Среднее значение рСКФ в разных географических регионах варьировало от низкого в провинции Манитоба (8,2±3,8 мл/мин на 1,73 м2) до высокого в провинции Британская Колумбия (11,9±4,6 мл/мин на 1,73 м2). В целом, доля пациентов, у которых диализ начинался при значении рСКФ≥10,5 мл/мин на 1,73 м2, составила 35,3%, и этот показатель ежегодно увеличивался с 27,9% в 2001 г. до 39,5% в 2010 г.
Значительный разброс показателей рСКФ в момент начала диализа среди учреждений и географических регионов во многом объяснялся отбором пациентов по диагностически связанной группе. На такие связанные с пациентом факторы, как демографические показатели, сопутствующие состояния, лабораторные показатели и продолжительность лечения до диализа, на момент начала диализа приходилось 95% объясненной вариабельности рСКФ. На лечебное учреждение приходилось 3,1% вариабельности, а влияние географического региона было минимальным. Эти результаты свидетельствуют о том, что факторы, связанные с пациентом, во многом объясняют вариабельность рСКФ в момент начала диализа, при этом вклад лечебного учреждения небольшой, но значимый.
При ограничении изучаемой когорты только пациентами на гемодиализе наблюдалось увеличение лишь вариабельности на уровне учреждения. Этот результат показывает, что вариабельность начала диализа связана с методикой его проведения и выше среди пациентов на периодическом диализе, чем среди пациентов на перитонеальном диализе.
К факторам на уровне пациента, связанным с началом диализа при более высоких уровнях рСКФ, относились женский пол, более близкое проживание к учреждению, где проводится диализ, и более низкие уровни фосфатов в сыворотке крови. Низкий уровень фосфатов в сыворотке является новым наблюдением и может быть суррогатным маркером недостаточности питания и сниженной скорости катаболизма белков, которые признаны свидетельство прогрессирования уремии.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии
