Сравнительная фототоксичность ксенонового и ртутного света в хирургии I стадии макулярного разрыва без витрэктомии.
,
Санкт-Петербургский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова.
Введение.
Стандартным отношением витреоретинальных хирургов к пациентам с I стадией макулярного разрыва является выжидательная тактика до момента образования сквозного разрыва, после чего рекомендуется витрэктомия.
Переход I стадии макулярного разрыва во вторую стадию наблюдался в 70% случаев [de Bustros S., 1995; Kim J. W. 1996]. По современным данным с контролем по ОКТ – HD прогрессирование I стадии макулярного разрыва отмечается у 57 % пациентов [Takahashi A., 2011].
Наиболее эффективным методом химической индукции отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), в настоящее время, считается интравитреальное введение микроплазмина. Бельгийскими учеными [Stalmans P., Delaey C., de Smet M. D., at. al., 2010] опубликованы результаты исследования интравитреального введения микроплазмина: однократная инъекция 125 мкг микроплазмина – устраняет витреомакулярную адгезию у 27 % пациентов на 28 день после вмешательства, и только трехкратная инъекция – у 58% пациентов.
Попытки выполнения витрэктомии при I стадии макулярного разрыва с профилактической целью [Birch D. G., Jost B. F., 1990; de Bustros S., 1994; Kokame G. T., 1995] не получили широкого развития. Стандартная витрэктомия (трехпортовый вход, удаление витреума, отслойка ЗГМ, окраска и удаление ВПМ, высушивание глаза воздухом) связана с серьёзными осложнениями: выпадение полей зрения, развитие катаракты, глаукомы и отслойки сетчатки [, , 2010].
Средняя длительность стандартной 25Ga – витрэктомии от 19 до 40 минут, при этом прямое воздействие света на макулу занимает не менее 50% всего времени, что увеличивает фототоксичность источника света. Световой поток выходящий из наконечника световода диаметром 25Ga настолько мощный, что может нагреть его до 41°С, и при контакте с сетчаткой в течении 6-12 секунд, способен вызвать её ожог [, ]. Таким образом, витрэктомию даже с применением 25 калибра инструментов сложно считать щадящей методикой в отношении зоны ВМИ.
Цель исследования.
На основе клинического исследования оценить эффективность хирургии I стадии макулярного разрыва без витрэктомии, а так же сравнить влияние ксенонового и ртутного источников света на конечную остроту зрения.
Материалы и методы.
В рандомизированное (одинаковый характер патологии, стадия заболевания, острота зрения, идентичные условия операции, один хирург) исследование были включены 19 пациентов (20 глаз) с фовеолярной адгезией ЗГМ – первая стадия макулярного разрыва. Средняя острота зрения у пациентов до операции - 0,92 ± 0,04, величина отёка макулы - 229,36 ± 33,89.
По особенностям оперативной техники, пациенты были разделены на 2 группы: первая группа - 10 человек – 25 Ga отделение ЗГМ с ксеноновым голубым светом аппарата «Accurus» фирмы «Alcon», вторая группа – 10 человек – 25 Ga отделение ЗГМ с ртутным зеленым светом аппарата Photon II™ фирмы Synergetics™.
С целью создания равнозначных по мощности условий хирургии производилась калибровка 25 Ga эндосветоводов на приборе люксметре ТКА-ПКМ модель 31. При одинаковом расстоянии от датчика в 5 мм, выполнялась регулировка мощности светового потока в сторону уменьшения на приборах «Photon II» и «Accurus», до освещенности равной – 2000 люкс. Это значение соответствовало не более 40% от максимальной мощности.
У пациентов первой и второй групп применялись 25 Ga инструменты фирм «Alcon» или «Bauch & Lomb». Производилась установка двух портов, введение световода с ксеноновым или ртутным источником света (при равнозначной освещенности - 2000 лк), продвижение пинцета сквозь виреум до захвата ЗГМ и отделение её от фовеолы, удаление инструментов, герметизация портов.
Результаты.
У всех 20 пациентов, по данным оптической когерентной томографии высокого разрешения, удалость полностью отделить ЗГМ от фовеолы без отрыва фрагмента ВПМ и образования сквозного макулярного разрыва.
Длительность операции в зависимости от спектра излучения эндоосветителя представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Время анестезии | Количество операций | |
Photon II 25 Ga | Xenon 25 Ga | |
8 -10 минут | 3 | 8 |
15 -20 минут | 7 | 2 |
Ксеноновый свет обеспечивал лучшую визуализацию, что позволяло быстрее отделять ЗГМ. Применение зелёного ртутного света затрудняло визуализацию ЗГМ и увеличивало число попыток отделения её от фовеолы и соответственно длительность операции.
Образование сквозных макулярных разрывов и других осложнений отмечено не было.
Данные послеоперационной остроты зрения в зависимости от типа излучения представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Свет | До операции | Через 1 день | 7 дней | 1 месяц |
Photon II 25 Ga | 0,92 ± 0,05 | 0,90 ± 0,09 | 0,92 ± 0,04 | 0,95 ± 0,05 |
Xenon 25 Ga | 0,91 ± 0,04 | 0,78 ± 0,08 | 0,85 ± 0,05 | 0,93 ± 0,04 |
Хи-квадрат | 0.001 | 0.005 | 0.15 |
Послеоперационная острота зрения, несколько выше в группе, где применялся зелёный ртутный свет, даже при более продолжительной экспозиции излучения.
Выводы.
1. При одинаковой освещенности, фототоксичность ртутного зеленого света ниже, чем у голубого ксенонового света, даже при более продолжительной экспозиции.
2. Механическое (25 Ga) отделение ЗГМ от фовеолы при I стадии макулярного разрыва позволяет избежать витрэктомии, избавляет от необходимости удаления ВПМ и связанных с этими процедурами осложнений.
3. Своевременная хирургия I стадии макулярного разрыва без витрэктомии, позволяет прервать дальнейшее развитие патологического процесса – образование сквозного макулярного разрыва.
