Акт технического освидетельствования водопроводного ввода

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УНИТАРНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ "ВОДОКАНАЛ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА"

УПРАВЛЕНИЕ ВОДОПРОВОДНОГО ХОЗЯЙСТВА

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВОДОПРОВОДНОГО ВВОДА

г.

N

"

"

20

г.

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:
представитель
(должность, Ф. И.О.)
представитель строительной организации
	(наименование организации)
(должность, Ф. И.О.)
представитель заказчика
наименование организации, должность, Ф. И. О.
составили настоящий акт о выполненных работах по прокладке водопроводного ввода на корпус N
квартала		по улице
	район застройки
дом N		корпус N
административный адрес
1. Прокладка водопроводного ввода из		труб Д =		мм
протяженностью		метров произведена по проекту (шифр		)
разработанного		в соответствии с выданными
	техническими условиями на присоединение к системе
коммунального водоснабжения и канализации N		от
разрешением на производство присоединения к системе коммунального водоснабжения N
2 Присоединение водопроводного ввода к сети городского водопровода Д=		мм, проложенной
по
произведено
	число, месяц наименование организации
выполнено на тройник (накладку) Д=		мм.
	нужное подчеркнуть
3. При производстве работ отступлений от проекта
4. Результаты анализов проб воды, взятой из водопроводного ввода, удовлетворительные.
Справка		от "		"		20		г.
Представитель района Управления водопроводного хозяйства
Представитель строительной организации
Представитель заказчика
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель начальника водопроводных сетей ГУП "Водоканал СПб"
"		"		20		г.