Платежное поручение №

(сокращенное)

Дата

Срочный

Несрочный

0401600036

Сумма и валюта:

Код валюты

Сумма цифрами

Плательщик:

Счет №

Банк-отправитель:

Код банка

Банк-получатель:

Код банка

Бенефициар:

Счет №

Назначение платежа:

УНП плательщика

УНП бенефициара

УНП третьего лица

Код платежа

Очередь

Заполняется банком

Дебет счета

Кредит счета

Код валюты

Сумма перевода

Подписи плательщика

М. П.

Дата поступления

Подпись ответственного
исполнителя

Дата исполнения банком

Штамп банка