ТЕМА: «ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В. С.Д».
МОТИВАЦИЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ: Вирусные гепатиты ВГВ, ВГС, ВГД относятся к числу наиболее распространенным вирусным инфекциям с парантеральным механизмом передачи и характеризуются преимущественным поражением печени, хронизацией инфекционного процесса с развитием хронического гепатита, а в последующим формированием цирроза и первичного рака печени, которые могут стать непосредственной причиной смерти больных. Этиология вирусных гепатитов В, С. Д – полиэтилогичная. Вирусный гепатит В (HBV) вызывает ДНК содержащий вирус, который относится к семейству гепадновирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных химических и физических факторов. При комнатной температуре вирус ВГВ сохраняется в течение 3 месяцев, в холодильнике – 6 месяцев, в высушенной плазме или в замороженном виде – годами. Инактивация возбудителя ВГВ в 1-2% растворе хлорамина наступает лишь через 2 часа, а в 1,5% растворе формалина – через 7 суток. При автоклавировании он погибает в течение 45 минут, а при стерилизации сухим жаром (160о С) – через 2 часа. Вирусный гепатит В настоящее время является одной из самых распространенных инфекций человека. В мире более 1/3 населения инфицированы ВГВ и ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает свыше 1 млн. человек. К территориям с низкой частотой выявления НВV – инфекциям относятся Северная, Западная, Центральная Европа и Северная Америка; со средней частотой выявления НВV – инфекциям - Южная и Восточная Европа, южная и Центральная Америка ; с высокой частотой выявления НВV – инфекциям _ страны Азии и Африки.
Вирус гепатита С (HCV) относится к семейству флавивирусов (Flaviviridae), содержит РНК, покрыт липидорастворимой оболочкой и имеет размеры в диаметре около 50 нм. Геном HCV кодирует структурные (C1, E1, E2/NS1) и неструктурные (NS2 NS3 NS4 NS5 ) К структурным белкам относятся: (С ядерный) и 2 гликопротеина (Е1,Е2), к 4 неструктурным белкам - ферменты, играющие роль в репликации вируса (NS3 – протеаза/геликаза, NS5 – РНК- полимераза). К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношений определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вируснейтрализирующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением вирусного гепатита С. При вирусном гепатите С чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы. Распространенность ВГС во многом совпадает с ВГВ, что находит объяснение в общности многих черт эпидемиологии этих инфекций. К особенностям рапределения ВГС можно отнести меньшее различие в инфицированности между развивающимися и высокоразвитыми странами. Гиперэндемичные зоны по заболеваемости ВГС, в сравнении с ВГВ, не столь очерчены в связи с широким рапространением наркомании как в развивающихся, так и развитых странах.
Вирусный гепатит D вызывается РНК - содержащими вирусами генотипов I, II, III. В Украине, как и во всем мире, преобладает I генотип. Возбудитель (ВГD) способен к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Полноценный вирус гепатита D состоит из РНК, внутреннего антигена (НDAg) – собственно ВГD и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. В структуре вирусного гепатита D нет собственной полимеразы и ее функции компенсирует клеточная полимераза. Вирусный гепатит D термоустойчив, инфекционная активность его при ультрафиолетовом облучении не утрачивается. Заражение может происходить одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV- коинфекции (микст-гепатит В + D) или в случаях инфицирования возбудителем ВГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HBV/HDV – суперинфекции.
Распостранение ВГD неравномерно в различных регионах и коррелирует с уровнем выявления HBsAg. Вирусный гепатит D регистрируется с частотой от 0,1% до 30% к общему числу случаев HBV – инфекции. Источники инфекции, механизм передачи ВГD аналогичен с ВГВ, но заражающая доза существенно меньше. Пути передачи ВГD совпадают с ВГВ, однако при HDV-инфекции отмечается меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей – это определяет меньшую заболеваемость ВГD среди детей.
ЦЕЛЬ: Цель данного занятия предусматривает научить студентов умению заподозрить заболевание, знать этиологию и лабораторную диагностику вирусных гепатитов В. С.D.
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ:
Время занятия по программе – 90 мин.
Кол-во студентов в группе – 10 человек.
План ЗАНЯТИЯ:
1. Проверка присутствующих, вступительное слово – 5 мин.
2. Контроль исходного уровня – 30 мин.
3. Разбор темы – 50 мин.
4. Подведение итогов – 5 мин.
При разборе этиологии заболевания обратить внимание студентов, что вирусные гепатиты – полиэтиологическое заболевание. Вирусный гепатит В (HBV) вызывает ДНК содержащий вирус, который относится к семейству гепадновирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных химических и физических факторов.
Вирус гепатита С (HCV) относится к семейству флавивирусов (Flaviviridae), содержит РНК, покрыт липидорастворимой оболочкой и имеет размеры в диаметре около 50 нм. Геном HCV кодирует структурные (C1, E1, E2/NS1) и неструктурные (NS2 NS3 NS4 NS5 ) К структурным белкам относятся: (С ядерный) и 2 гликопротеина (Е1,Е2), к 4 неструктурным белкам - ферменты, играющие роль в репликации вируса (NS3 – протеаза/геликаза, NS5 – РНК- полимераза). К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношений определяет наличие ряда серотипов.
Вирусный гепатит D вызывается РНК - содержащими вирусами генотипов I, II, III. В Украине, как и во всем мире, преобладает I генотип. Возбудитель (ВГD) способен к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Полноценный вирус гепатита D состоит из РНК, внутреннего антигена (НDAg) – собственно ВГD и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg.
Патогенез вирусного гепатита В имеет ряд принципиальных отличий. Парантеральный путь передачи возбудителя ВГВ обеспечивает гематогенный путь заноса вируса в печень. ВГВ не вызывает прямого цитопатогенного воздействия на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредовано, главным образом за счет реакции со стороны клеточного иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты. Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммуногенезе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГВ, их связывании с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде. При вирусном гепатие С доминирующая роль биологических свойств HCV по сравнению с иммунным ответом — это главное отличие от ВГС от ВГВ. Основным условием развития вирусного гепатита С –является проникновение HCV в гепатоциты, где и происходит репликация вируса. При ВГС не происходит интеграция вируса в геном печеночных клеток, вследствии отсутствия промежуточной ДНК в жизненном цикле вируса и поэтому интегративные формы не образуются. Вирус гепатита С обладает прямым цитопатическим действием, но вследствии его слабой иммуногенности быстрой санации гепатоцитов от HCV не происходит. Из-за высокой антигенной вариабельности и непрерывного обновления антигенной структуры HCV иммунная система больного не успевает приспосабливаться для создания адекватной иммунологической реакции на ВГС. В результате сохраняются гипервариабельные штаммы HCV, они становятся доминирующими и поддерживают активную репликацию вируса ГС. При этом скорость мутаций HCV превышает скорость репликаций, что и объясняет многолетнюю персистенцию ВГС в организме больного человека. Гуморальный иммунитет при ВГС значительно слабее, чем при ВГВ, вследствии менее выраженного антителообразования. Основной особенностью патогенеза HDV - инфекции является ведущая роль HDV по сравнению с HBV. При ВГD допускают прямое цитопатическое действие вируса. Однако значимость иммунного ответа характеризуется широким диапазоном вариантов течения HDV – инфекции и связан в основном с цитопатическим действием вируса на клетки печени.
Лабораторные методы диагностики разделяют на общеклинические (анализ крови, анализ мочи, протромбиновый индекс, белковые фракции, коагулограмма, печеночные пробы: уровень общего билирубина и его фракций, АлАТ, тимоловой пробы, содержание желчных пигментов в моче и др.) и специфические. Из специфических методов лабораторной диагностики основную роль играет вирусологический, иммуноферментный и метод молекулярной гибридитизации (ПЦР - метод полимеразно-цепной реакции).
Критерием раннего лабораторного подтверждением диагноза служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти–HBcIgM, а также ДНК HBV. Благоприятному циклическому течению гепатита В соотвнтствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти – HBe, ДНК HBV, а затем и HBsAg с появлением анти – HBs. На смену ранним анти–HBcIgM появляются поздние анти– HBcIgG. Длительная циркуляция (более 3 месяцев) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти–HBcIgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствует о затяжном течении ВГВ и о высокой вероятности хронизации инфекционного процесса, а также при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 месяцев от начала заболевания при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти–HBcIgM, ДНК HBV) при нормальных биохимических показателей.
Острый гепатит D подтверждается с выявление в крови анти– HDV IgM, РНК HDV на фоне выявления HBsAg. Отсутствие анти–HBcIgM, HBeAg и наоборот выявление HBcIgG, анти – HBe свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти–HBcIgM и HBeAg будет характеризовать HDV/HBV- коинфекцию. HDAg в сыворотке больного ВГD обнаруживаются редко, анти – HBD IgG в крови появляются позже.
Основной материал для вирусологических исследований – кровь больных. Материал забирают в стерильную (метод кипячения) посуду. Отбирают кровь из вены натощак в количестве 5-10 мл. Для проведения специфических исследований у больного утром натощак берут кровь из вены в количестве 2-3 мл и помещают в стерильные стеклянные центрифужные пробирки и центрифугируют при оборотах 1,5 тысячи оборотов/минуту в течение 15 минут и полученную таким образом сыворотку крови дальше используют для проведения специфических исследований на наличие специфических маркеров острого вирусного гепатита А анти-HAV IgM и острого гепатита Е анти-HЕV IgM или для определения РНК вирусов гепатита А и Е с последующим определением количества копий вируса в 1 мл количественным и полуколичественным методами при использовании ПЦР.
ЛЕЧЕНИЕ:
Все больные манифестными формами вирусных гепатитов В. С. D подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Больные острым гепатитом С получают комплексную терапию, включающую этиологическую и патогенетическую, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. Лечение больных с вирусными гепатитами В. С. D должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной нагрузки на печень, предупреждению генерализованного некроза гепатоцитов, а также формирования хронического гепатита. Особенно трудной является терапия при тяжелых формах заболевания, осложненных острой печеночной недостаточностью
ОСНАЩЕНИЕ И МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
Учебная комната. Таблицы.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лекции зав. каф., д. м.н.
2. Инфекционные болезни. М., 1995 г.
3. Возианова и паразитарные болезни. Том 1 Київ „Здоров’я”, 2000 р.
Т Е С Т Ы
1.К семейству каких вирусов относится возбудитель ВГВ: А. ареновирусов, В. гепадновирусов, С. арбовирусов, Д. флавивирусов, Е. ортомиксовирусов
2. В течении какого периода вирус ВГВ способен сохраняться при комнатной температуре: А. 6-8 часов, В. 1-2 недели, С. 1 месяц, Д. 3 месяца, Е. 6 месяцев
3.В течении какого периода вирус ВГВ способен сохраняться в холодильнике: А. 3-5 суток, В. 1 месяц, С. 3 месяца, Д. 3 недели, Е. 6 месяцев
4.В высушенной плазме или в замороженном виде возбудитель ВГВ может сохраняться в течении: А. 6-8 суток, В. годами, С. 2-3 недели, Д. 3 месяца, Е. 6-8 месяцев
5.Инактивация возбудителя ВГВ в 1-2% растворе хлорамина наступает через: А. 10 минут, В. 30 минут, С. 2 часа, Д. 6 часов, Е. 1 сутки
6.Инактивация возбудителя ВГВ в 1,5% растворе формалина наступает в течение: А. 5 минут, В. 20 минут, С. 1часа, Д. 3-х дней, Е. 7 суток
7.Возбудитель ВГВ-частица Дейна имеет диаметр: А. 42-45 нм, В. 20-30 мкм, С. 68-80 нм, Д. 18-22 нм, Е. 7-10 мкм
8.Больной манифестной формой острого ВГВ может быть заразен до проявления признаков заболевания: А. 5-7 суток, В. 12-24 часа, С. 1 неделю, Д. 2-8 недель, Е. 3-6 месяцев
9.Наибольшую эпидемическую опасность заражения ВГВ представляют: А. больные бессимптомным ГВ, В. больные в острый период разгара ВГ, С. в период ранней реконвалесценции, Д. инкубационный период, Е. после выздоровления
10.Механизм заражения ВГВ: А. энтеральный, В. воздушно-капельный, С. перкутанный, Д. парентеральный, Е. воздушно-пылевой
11.Дети рожденные от НВsAg-позитивных матерей оказываются инфицированными в % случаев: А. 2-5%, В. 10-12%, С. 25-30%, Д. 40-50%, Е. 70-90%
12.При обнаружении у матери НВеAg вероятность перинатального инфицирования ребенка возрастает до: А. 5%, В. 10%, С. 30%, Д. 50-60%, Е. 70-90%
13.Инкубационный период при инфицировании ВГВ продолжается: А. 25-40 дней, В. 7-8 суток, С. 42-180 дней, Д. 50-60 дней, Е. 10-20 дней
14.Частота летальных случаев при ВГ В может составлять: А.0,11-0,5%. В.0,5-2%С.2-6%.Д.8-10%.Е.15-30%.
15. Первая вакцинация от ВГ В проводится ребенку: А. в первые 12 часов жизни. В.на 2-е сутки. С.на 30 сутки. Д.в 1 год. Е.в 5 лет.
16. Вторая вакцинация ребенку проводится : А. на7-й день. В.на 20 день. С.в 1 мес. Д.в 6 мес. Е.в 1 год.
17. Третья вакцинация ребенку проводится: А. на 20 день. В. в 1 мес. С. в 3 мес. Д.в 6 мес. Е.в 1 год.
18. Зацитный уровень антител в крови от ВГ В составляет: А.0,1 МЕ. В.0,3 МЕ. С.0,5 МЕ. Д.0,8 МЕ. Е.10 МЕ.
19. Укажите к какому семейству вирусов относится возбудитель ВГ С: А. флавивирусов. В.гепадновирусов. С.ретровирусов. Д.ортомиковирусов.
Е. арбовирусов.
20. Размер возбудителя ВГ С составляет: А.15 мкм. В.20 нм. С.50 нм. Д.68 нм. Е.13 мм.
21. Инкубационный период при ВГ С составляет: А.12-18 дней. В.20-150 дней. С.168-200 дней. Д.250-275 дней. Е.280-365 дней.
22. РНК ВГ С определяют при помощи: А. РСК. В.ПЦР. С.РНИФ. Д.ИФА. Е.РТГА.
23. Укажите % хронизации случаев острой HCV-инфекции: А.10%.В.15-20%.С.40-50%.Д.60-80%.Е.85-90%.
24. Укажите % выздоровления острой НСV-инфекции: А.5-8%.В.10-15%.С.20-25%.Д.35-40%.Е.55-60%.
25. Инкубационный период при остром ВГ D составляет: А.5-10 дней. В.20-40 дней. С.50-60 дней. Д.70-90 дней. Е.100-120 дней.
26. Летальность при ВГ D может составлять: А.5%.В.10%.С.20%.Д.30%.Е.40-50%.
27. Укажите генотип ВГ С, который преобладает на Украине: А. I тип. В. II тип. С.IIтип. Д.IV тип. Е.Ү тип.
28. Укажите маркеры острой фазы ВГ С: А. HbsAg. В. HDAg. С. антиHВcIgM. Д.анти HBcIgM и анти HDVIgG. Е.анти HBVIgG и анти HDVIgM.
29. Укажите метод при котором выделяют РНК вируса ВГ С: А. РТГА. В. РНГА. С. ИФА. Д. ПЦР. Е. иммуноблотинг.
30. Диагноз ВГD устанавливается при обнаружении в сыворотке крови следующих макеров: А. HbsAg. В. анти HBcorIgM. С, анти HDVIgM и РНК HDV. Д. РНК HCV. Е.HВsAg+анти HDVIgM и/или РНК HDV.
