Ведение больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медико-социальной реабилитации (стр. 15 )

В позднем периоде ПСМТ возможности медицинской реабилитации, как правило, оказываются исчерпанными, и основное влияние должно уделяться вопросам социальной адаптации пациентов. Для скрининговой оценки состояния пациентов и исходов реабилитации в этом периоде целесообразно использовать короткие тесты, дающие глобальную оценку результатов восстановительного лечения на момент поступления пациента на реабилитацию (как минимум каждые 10 дней курса) и завершающую оценку при выписке. Примерами таких тестов могут служить шкала Рэнкина (Rankin scale) (табл. 13), оценивающая как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизнедеятельности, а также индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index) (табл. 14), оценивающий основной критерий ограничения жизнедеятельности – передвижение.

Таблица 13. Шкала Рэнкина

Балл	Описание
0	Нет симптомов
1	Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все обычные повседневные обязанности
2	Легкое нарушение жизнедеятельности; неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи
3	Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи
4	Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи
5	Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала

Таблица 14. Индекс мобильности Ривермид

Балл	Навык	Может ли пациент…
1	Повороты в кровати	… повернуться со спины на бок без посторонней помощи?
2	Переход из положения лежа в положение сидя	… из положения лежа самостоятельно сесть на край постели?
3	Удержание равновесия в положении сидя	… сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 с?
4	Переход из положения сидя в положение стоя	… встать с любого стула менее чем за 15 с и удерживаться в положении стоя около стула 15 с (с помощью рук или, если требуется, с использованием вспомогательных средств)?
5	Стояние без поддержки	… без опоры простоять 10 с?
6	Перемещение	… переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?
7	Ходьба по комнате, в том числе с использованием вспомогательных средств, если это необходимо	… пройти 10 м, используя при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?
8	Подъем по лестнице	… подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?
9	Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности)	… ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?
10	Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств	… пройти 10 м в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица?
11	Поднятие предметов с пола	… пройти 5 м, поднять предмет, который уронил, и вернуться обратно?
12	Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности)	… без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т. п.)?
13	Прием ванны	… войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?
14	Подъем и спуск на 4 ступени	… подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но при необходимости используя вспомогательные средства?
15	Бег	… пробежать 10 м не прихрамывая, за 4 с (допускается быстрая ходьба)?

Значение индекса соответствует баллу, присвоенному вопросу, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента.

Значение индекса мобильности Ривермид может составлять от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 м).

Опыт работы в области реабилитации больных с ПСМТ показывает, что только объединение совместных усилий специалистов в области медицины, реабилитации, социологии, психологии и взаимодействие учреждений системы здравоохранения, социальной защиты, общественных организаций, благотворительных фондов позволяют улучшить исходы нарушений функций спинного мозга у пациентов с ПСМТ, сократить сроки временной нетрудоспособности, снизить процент инвалидизации этой группы больных, добиться максимальной интеграции их в общество и оптимизировать расходы на проведение реабилитационных мероприятий.

Приложение 1. Сестринский уход за больными с позвоночно-спинномозговой травмой в восстановительном и позднем периодах

Уровень поражения	Манипуляции	Кратность процедур	Затраченное время, мин
Шейный отдел (С5–С8)	Гигиенические процедуры:
● умывание пациента	2 раза в день	20
● уход за полостью рта	2 раза в день	20
● уход за носом, ушами и глазами	1 раз в день	15
● бритье	1 раз в день	30
● мытье головы	1 раз в неделю	30
● уход за ногтями	1 раз в неделю	20
● подмывание и переодевание	4 раза в день	30
● гигиенический душ	1 раз в 3 дня	45
● гигиеническая ванна	1 раз в 10 дней	60
● мытье ног	1 раз в день	15
● обтирание пациента (частичная санитарная обработка)	1 раз в день	30
Перестилание постели	2 раза в день	30
Смена белья:
● постельного	1 раз в 10 дней	30
● нательного	1 раз в 3 дня	20
Медицинские процедуры:
● пассивная вертикализация больного	2 раза в день	10
● дыхательная гимнастика	3 раза в день	10
● постуральный массаж	1 раз в день	10
● постуральная гимнастика	2 раза в день	10
● профилактика опрелостей	1 раз в день	10
● профилактика пролежней	1 раз в 2 ч	15
Очистительная клизма	1 раз в 3 дня	40
Кормление	4 раза в день	20
Обучение родственников уходу за больным	1 раз	30
Грудной отдел (Th1–Th12)	Гигиенические процедуры:
● уход за ногтями	1 раз в неделю	20
● гигиенический душ	1 раз в 3 дня	45
● гигиеническая ванна	1 раз в 10 дней	60
● подмывание и переодевание	4 раза в день	30
Медицинские процедуры:
● дыхательная гимнастика	3 раза в день	10
● высаживание в коляску	По необходимости	10
● перекладывание в постель	По необходимости	10
● профилактика опрелостей	1 раз в день	10
● профилактика пролежней	2 раза в день	15
Очистительная клизма	1 раз в 3 дня	40
Обучение родственников уходу за больным	1 раз	30
Поясничное утолщение (L1–S1)	Гигиенические процедуры:
● гигиенический душ	1 раз в 3 дня	30
● гигиеническая ванна	1 раз в 10 дней	40
● подмывание и переодевание	По необходимости	20
Медицинские процедуры:
● высаживание в коляску	2 раза в день	10
● перекладывание в постель	2 раза в день	10
● профилактика пролежней	2 раза в день	15
Очистительная клизма	1 раз в 3 дня	40
Обучение родственников уходу за больным	1 раз	30
Конус спинного мозга (S2–S5)	Гигиенические процедуры:
● гигиеническая ванна	1 раз в 10 дней	30
Медицинские процедуры:
● профилактика пролежней	2 раз в день	15
Обучение родственников уходу за больным	1 раз	30

Приложение 2. Алгоритм обследования больного

Диагностические процедуры	Частота проведения (на 100 больных)	Кратность проведения за период госпитализации	Показания к проведению исследования
Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови	100	1 раз в 10 дней	Выявление противопоказаний к проведению реабилитации: острые воспалительные состояния; обострение хронических воспалительных заболеваний; анемии; аллергические реакции
Коагулограмма	100	1	Нарушение реологических свойств крови и склонность к повышенному тромбообразованию, связанные с вынужденным положением больного
Биохимический анализ крови	100	1	Выявление противопоказаний к проведению реабилитации, особенно при наличии клинических признаков поражения внутренних органов
RW, анализ крови на, ВИЧ, HBs-антиген	100	1	Выявление инфекций, передающихся парентеральным путем
Общий анализ мочи	100	1 раз в 10 дней	Выявление противопоказаний к реабилитации со стороны мочевыделительной системы (инфекционно-воспалительные заболевания)
Инструментальная диагностика
Рентгенография органов грудной клетки	100	1	Декретированный контингент, проведение исследования 1 раз в год
Рентгенография позвоночника	100	1	Выявление посттравматических спондилитов
ЭНМГ	100	2	Диагностика функционального состояния нервно-мышечного аппарата для определения дальнейшей тактики ведения больного и реабилитационного прогноза
ЭКГ	100	1 раз в 10 дней	Выявление противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма, кровоснабжения и т. д.) и коррекция реабилитационных нагрузок, особенно у больных с поражением на уровне Th3–Th5
УЗИ органов брюшной полости и малого таза	100	1	Выявление противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий со стороны органов брюшной полости и малого таза (вынужденное положение способствует развитию застойных явлений, трофических нарушений и дискинетических синдромов), особенно у больных с поражением на уровне Th9–S4 сегментов
Исследование двигательных функций	45	2	Оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата и способности к передвижению для определения тактики ведения больного и реабилитационного прогноза
ЭЭГ	45	1	Определение порога судорожной готовности у больных с сочетанной травмой для выявления противопоказаний к назначению физиотерапевтических процедур
УЗДГ сосудов головного мозга	45	1	Диагностика недостаточности кровоснабжения по магистральным сосудам головного мозга вследствие деформации шейно-грудного отдела позвоночника
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей	100	1	Исключение микрофлеботромбоза и флеботромбоза, связанного с изменением реологических свойств крови и вынужденным положением больного
Спирография	30	1	Выявление осложнений со стороны органов дыхания, развившихся вследствие деформации верхнегрудного отдела позвоночника (встречается в 60–70% случаев поражения верхнегрудного отдела)
КТ позвоночника	35	1	Необходимость оценки состояния спинномозгового канала при посттравматических костных деформациях
МРТ	15	1	При клинических проявлениях компрессионной миелорадикулярной симптоматики и отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии
Консультации специалистов
Невролог	100	Ежедневно	Коррекция неврологического дефицита (лечащий врач)
Терапевт	100	1	Выявление противопоказаний к проведению реабилитации со стороны внутренних органов (острые и обострение хронических заболеваний)
Ортопед	100	По показаниям	Назначение ортопедических пособий и укладок для проведения реабилитации, особенно в восстановительном периоде ПСМТ
Физиотерапевт	100	1 раз в 10 дней	Назначение физиотерапевтического лечения и осуществление контроля за его эффективностью
Врач ЛФК	100	1 раз в 10 дней	Назначение ЛФК и механотерапии и контроль за эффективностью реабилитационных мероприятий
Психолог	100	2	Психологическое тестирование для адекватного назначения реабилитационных мероприятий, выявления патохарактерологических особенностей личности и депрессивных состояний
Гинеколог	30	1	Выявление у женщин противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий (острые заболевания органов малого таза и обострение хронических заболеваний малого таза)
Уролог	60	1	Выявление противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий, связанных с патологией мочевыделительной системы (урологическая патология – наиболее часто встречающееся осложнение ПСМТ)
Нейрохирург	15	1	Выявление состояний, требующих нейрохирургической коррекции
Психотерапевт	60	1	Коррекция психического статуса
Психиатр	10	1	Коррекция психического статуса
Логопед	25	1	Коррекция речевых нарушений при сочетанной травме
Офтальмолог	60	1	Выявление противопоказаний к реабилитационным нагрузкам у больных с сочетанной травмой
Оториноларинголог	30	1	Выявление противопоказаний к реабилитационным нагрузкам у больных с сочетанной травмой
Инструктор по труду	80	По показаниям	Обучение навыкам самообслуживания и трудовым навыкам

Литература

1.  Травма спинного мозга / В кн.: «Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы». Под ред. . – СПб.: век, 1998. – С. 232–248.