Форма
Утверждена распоряжением Президента
Республики Саха (Якутия)
от 24 февраля 1995г.
(в редакции распоряжения Президента
Республики Саха (Якутия)
от 17 февраля 2011 г. )
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
(наименование государственной награды) |
1. | Фамилия | |||||||
имя, отчество | ||||||||
2. | Должность, место работы | |||||||
(точное наименование организации) | ||||||||
3. | Пол | 4. | Национальность | 5. | Дата рождения | |||
(число, месяц, год) | ||||||||
6. | Место рождения | |||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | ||||||||
| 7. Образование | |||||||
| (наименование учебного заведения год окончания) | |||||||
| ||||||||
| 8. Ученая степень, ученое звание | |||||||
| 9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений | |||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| 10. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений | |||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| 11. Домашний адрес | |||||||
| ||||||||
| 12. Общий стаж работы | 13. Стаж работы в отрасли | ||||||
| 14. Стаж работы в данном коллективе |
| ||||||
|
| |||||||
15. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения в пп. 1 - 15 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки,
дипломов о получении образования и военного билета.
М. П. | . |
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
16. Характеристика о трудовой деятельности с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:
Кандидатура | |||||||
| |||||||
рекомендована собранием коллектива, его совета, местной администрацией |
| ||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
(наименование предприятия, объединения, учреждения, организации, органа самоуправления, дата обсуждения, № протокола) |
| ||||||
| |||||||
Руководитель предприятия, объединения, учреждения, организации, органа самоуправления | Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета |
| |||||
| |||||||
| |||||||
(подпись) | (подпись) |
| |||||
| |||||||
(фамилия и инициалы) | (фамилия и инициалы) |
| |||||
М. П. |
| ||||||
| |||||||
« | » | 20 | года |
| |||
Рекомендовано Комиссией по государственным наградам при Главе муниципального образования (района): | ||||||||
(подпись Председателя Комиссии по государственным наградам ) | (фамилия и инициалы) | |||||||
Протокол № | от « | » | 20 | года |
| |||
(дата и номер протокола рассмотрения на Комиссии по государственным наградам) |
| |||||||
СОГЛАСОВАНО: | ||||||||
Глава администрации | ||||||||
(наименование органа местного самоуправления улуса (района), города) | ||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||
М. П. | ||||||||
« | » | 20 | года |
| ||||
ПОДДЕРЖИВАЕМ: | ||
Министерства, госкомитеты, ведомства | Реском, терком профсоюза | |
(подпись) | (подпись) | |
(фамилия и инициалы) | (фамилия и инициалы) | |
М. П. | М. П. |
« | » | 20 | года | « | » | 20 | года |
