Приложение 16

к Требованиям промышленной

безопасности при использовании

сжиженных углеводородных газов

Организация

ГНС №

Адрес, телефон

Журнал

проверки и испытания резинотканевых рукавов (шлангов)

Дата испытания шлангов (год, месяц, число)

Присвоенный

регистрационный номер

Место

установки рукава (шланга)

Результаты испытания

Подпись

Рисп

Ду

Заключение о годности

исполнителя

контролирующего

лица

____________________