ПМГМУ им.
Кафедра госпитальной терапии № 2
.
Резюме
Куратор:
Студент 61-й группы, 6-го курса
Преподаватель:
Москва 2011
Фамилия, имя и отчество :
Возраст 51 г
Пол мужской
Профессия :директор фирмы
Дата поступления 04.05.11
Дата курации: 14.05.11
Жалобы при поступлении:
На острые давящие боли в правой области грудной клетки, иррадиирущие в правое предплечье, плечо, локоть, лопатку проходящие в покое, длительностью несколько часов.
Anamnesis Morbi:
Со слов больного около 10-ти лет он страдает ИБС - стенокардией ( периодически возикающие боли в области сердца, связанные с нагрузкой, проходящие в покое). К врачам не обращался, испытывает негатив к медикам, полагался на советы знакомых и друзей, принимал иногда обзидан по1/2 т. Боли в области сердца возникали чаще при нагрузке (работа в огороде), сильном стрессе, проходили в покое. В 20006 г. лежал в больнице, где проводили ему очищение кишечника (по желанию больного, патологий не было), была выявлена аритмия. АД не измерял, со слов больного, хорошо себя чувствует при АД 140/80. В течении 2010г. боли в области сердца и в правой части грудины стали частыми. 13 мая 2011г. ночью больной почувствовал сильные давящие боли в правой области грудной клетки, иррадиирущие в правое предплечье, плечо, локоть, лопатку, продолжавшиеся до 5–ти утра. Больной направился в «семейный доктор» где поставили диагноз Острый Инфаркт, его направили в ГКБ № 7 для лечения и наблюдения.
Anamnesis Vitae:
Родился в срок, рос и развивался нормально, в своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. Образование 11 классов, учился в университете.
Вредные привычки: курит в течении 20 лет по полторы пачки в день.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, корь.
Эпидемический анамнез: не отягощен.
Бытовой анамнез: удовлетворительный. Питание: злоупотребляет жирной, жареной пищей
Аллергологический анамнез: на статины – отёк Квинке.
Наследственность: отец страдал АГ.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови (ожидается: повышенный СОЭ, палочкоядерные нетрофилы)
2. Биохимический анализ крови( ожидается повышение КФК, АСТ и АЛТ)
3. Общий анализ мочи
4. ЭКГ (ожидается: патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды з R, подъём сегмента R-ST и отрицательный з T. Гипертрофия левого желудочка)
5. Рентгенография органов грудной полости
6. Консультация окулиста
7. ЭХО-КГ
8. Реакция на HBs АГ
9. Спирограмма
10. Коагулограмма
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Основной диагноз: ИБС, Острый инфаркт миокарда.
Фон: АГ 2-й степени, 2-й стадии.
Сопуствующие: синусовая аритмия.
Диагноз был поставлен:
- На основании жалоб больного на острые боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в правую руку, проходящие в покое, общую слабость.
Артериальная гипертензия ставится на основании анамнестических данных (подъемы АД до 150/90 мм. рт. ст.)
2-я степень ставится на основании рабочих цифр АД – 140/80, 2-я стадия – на основе поражения «органов-мишеней» - гипертрофия миокарда.
- На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что в течении последних 10-ти лет больной страдает хронической АГ 1-й степени, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;
- На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работает директором, ведёт малоподвижный образ жизни, злоупотребляет жирной, жареной пищей, много курит (по полторы пачки в день на протяжении 20-ти лет).
Синусовая аритмия ставится со слов больного, когда в 2006г ему поставили такой диагноз в больнице по месту жительства.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО:
Фраксипарин, 0,3 x 2 мг п/к..
Плавикс, 75 мг 1 таблетка вечером
ТромбоАс, 100 мг утром
