Материалы для электива по патофизиологии

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЭЛЕКТИВА ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Автор модуля	Профессор
Тема модуля	Патофизиология системы гемостаза
Цель модуля	Сформировать умение решать профессиональные врачебные задачи на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах типовых форм патологии и заболеваний, основным звеном патогенеза которых являются нарушения в системе гемостаза.
Вопросы для обсуждения	1.Общая характеристика системы гемостаза, ее основные компоненты и их роль в норме и патологии. 2.Роль сосудистой стенки (эндотелий, субэндотелиальный матрикс), тромбоцитов, факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем в развитии недостаточности системы гемостаза. Критерии оценки первичного и вторичного гемостаза. 3.Основные признаки и алгоритм выявления тромботического, геморрагического и тромбогеморрагического синдромов. 4.Тромботический синдром: виды; наследственные и врожденные факторы риска (их частота в популяции, типы наследования, механизмы развития, клинические проявления, способы диагностики и возможности лечения). Вторичные формы патологий, вызывающие или увеличивающие риск тромботического синдрома (их распространенность, механизмы способствующие тромбозу, диагностика и принципы терапии). 5.Геморрагический синдром, виды и проявления в зависимости от нарушений в системе гемостаза. Наиболее распространенные наследственные формы (их частота в популяции, типы наследования, механизмы развития, клинические проявления, способы диагностики и возможности лечения). Вторичные формы патологии, вызывающие или увеличивающие риск геморрагического синдрома (их распространенность, основные причины, механизмы развития, диагностика и принципы терапии). 6.Тромбогеморрагический синдром: виды и основные проявления. ДВС-синдром; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уремический синдром: основные причины, особенности патогенеза и варианты течения, алгоритмы диагностики, дифференциальной диагностики, принципы терапии и профилактики.
Рекомендуемая литература	Kumar V., Cotran R., Robbins S. Basic pathology, 2003, Saunders, p.79-102, 395-452. Mazza J., Manual of clinical hematology, third ed., 2002, Lippincott Willams &Wilkins, p.180-194. Шиффман Фред. Дж., Патофизиология крови., 2001, Binom Publishers, c.149-252.
Интернет-ресурсы	Pathophysiology of hemostasis: intranet. /data/kafedra/en/med/lik/ptn/3/pathophysiology of hemostasis. htm Патофизиология гемостаза: rudocs. /docs/index-365370.utml
Задачи для самостоятельного решения	Задача № 1 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в связи с наличием у нее высокой температуры (39.5о С) и желтушности склер. При обследовании: общая заторможенность, спутанность сознания, наличие петехий на нижних конечностях. Со слов родственников пациентки ранее у нее не было подобных состояний. Лабораторные исследования: гематокрит – 27%, лейкоциты – 12х109/л, тромбоциты – 10х109/л, общий билирубин 5 мг%, прямой билирубин – 0.6 мг%, мочевина – 60 мг%, креатинин – 4.5 мг%. При световой микроскопии крови обнаружены фрагменты эритроцитов и нормобласты. Уровень протромбина, тромбина и частичное тромбопластиновое время в границах нормы. Вопросы и задания: 1. Какой синдром развился у пациентки? Ответ обоснуйте, используя данные задачи. 2. Охарактеризуйте основные звенья патогенеза этого синдрома, основываясь на клинических и лабораторных данных, приведенных в задаче. 3. С каким синдромом (синдромами) необходимо дифференцировать данную форму патологии? В чем сходства и различия их патогенеза, клинических проявлений и лабораторных данных? 4. Укажите (один) и обоснуйте наиболее эффективный, из указанных ниже, способ лечения данного синдрома: а. плазмофорез б. введение аспирина г. введение высоких доз глюкокортикоидов д. введение высоких доз глюкокортикоидов с циклофосфамидом е. спленэктомия Задача №2 Женщина 42 лет госпитализирована в связи с длительно повышенной температурой о С), кровотечением из десен и наличием питехий на нижних конечностях. Данные анализа крови: гематокрит – 29%, тромбоциты – 15х109 /л, лейкоциты – 2,1х109/л, миелобласты – 22%, промиелоциты – 30%, миелоциты 2%, метамиелоциты – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 10%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 20% и моноциты – 10%. Протромбиновое время - 15 сек, частично тромбопластиновое время - 55 сек. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие его гиперцеллюлярности, за счет миелобластов и промиелоцитов, которые также характеризовались наличием повышенного содержания гранул в цитоплазме. Тест на миелопероксидазу в клетках костного мозга был сильно положителен. Пациентке проводили лечение с применением ретиноевой кислоты. Вопросы и задания: 1. Какой синдром и при каком заболевании развился у пациентки? Обоснуйте ответ, используя данные задачи. 2. Какие другие симптомы характерны для данного синдрома и каковы их механизмы развития? Какие другие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. С учетом особенностей патогенеза основного заболевания и развившегося синдрома, какова Ваша тактика в лечении данногой пациентки? Задача №3 Пациенту N. 46 лет в связи с развитием тромбоза глубоких вен нижних конечностей с целью профилактики тромбоэмболии ветвей легочной артерии был назначен препарат аценокумарол. Через 15 часов после начала приема препарата у пациента стали появляться признаки очаговой ишемии на коже груди и нижних конечностей. Общий анализ крови не выявил отклонений от нормы. Концентрация фибриногена, протромбина, других факторов свертывания белков крови, количество тромбоцитов - в границах нормы. Вопросы и задания: 1. Какой синдром развился у пациента? Имеется ли связь данного синдрома с тромбозом глубоких вен? 2. Какой из следующих факторов следовало бы исследовать в первую очередь для выяснения причины данного синдрома? а. антитромбин III б. фибриноген в. протромбин г. плазминоген д. протеин С е. тканевой активатор плазминогена Ответ обосновать, учитывая эффекты данного препарата и механизмы расстройств гемостаза. Задача №4 Женщина 35 лет обратилась к врачу по поводу продолжительного и сильного кровотечения после экстракции зуба. Она сообщила, что имеет пролонгированный менструальный период и у нее появляются большие синяки даже после незначительной травмы. Пять лет назад при родах у нее также наблюдалось продолжительное кровотечение. При физикальном обследовании каких либо форм патологии не выявлено. Данные лабораторных анализов: лейкоциты – 6,5х109/л, гематокрит – 39%, тромбоциты – 250х109/л, протромбиновое время – 12 сек, частичное тромбопластиновое время – 25 сек, время капиллярного кровотечения - 15 мин (норма 5-10 мин). Вопросы и изадания: 1. Нарушение в каком (каких) компоненте (ах) системы гемостаза могло привести к развитию геморрагического синдрома у данной пациентки? Ответ обоснуйте, используя данные условия задачи. 2. При каких синдромах возможно приведенная в условии задачи клиническая картина и показатели лабораторных анализов? Какой синдром развился у пациентки? 3. В чем сходство и отличие данного синдрома от гемофилий? Какова Ваша терапевтическая тактика у данной пациентки? Задача 5 У пациента N. 55 лет, перенесшего остеосинтез бедренной кости, развилась тромбоэмболия ветвей легочной артерии. В связи с этим осложнением ему проведено лечение гепарином. Через 7 дней после этого (состояние пациента клинически улучшилось) у него развилась сильная одышка с выраженным цианозом. Анализ газов крови выявил тяжелую гипоксемию в сочетании с гипокапнией. Вдыхание кислорода не улучшило состояния пациента. На основании этих данных был поставлен диагноз повторной эмболии ветвей легочной артерии. При анализе крови выявлена тромбоцитопения (30х109/л), остальные показатели гемограммы в границах нормы. Перед началом гепаринотерапии концентрация тромбоцитов была 240х109/л. Вопросы: 1. Какова возможная причина тромботического синдрома у пациента? 2. Имеется ли связь между тромбоцитопенией и тромботическим синдромом в данном случае? 3. Учитывая наличие у пациента тромбоцитопении и тромботического синдрома, какова Ваша тактика лечения данного пациента?
Варианты ответов на задачи	Варианты ответов к задаче 1: 1. У пациентки развился тромбогеморрагический синдром - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Об этом свидетельствует: лихорадка, почечная недостаточность, гемолитическая анемия и желтуха, тяжелая тромбоцитопения, нормальная концентрация прокоагулянтов и отсутствие пролонгирования частичного тромбопластинового времени. 2. Основными звеньями патогенеза тромботической тромбоцитопенической пурпуры являются: образование антител к протеазе, которая вызывает гидролиз фактора фон Виллибранда. В результате происходит генерализованное образование микротромбов («гиалиновые» микротромбы) в артетериальных сосудах микроциркуляторного русла. Диссиминированный тромбоз приводит к значительной тромбоцитопении, гемолитической анемии за счет механического повреждения эритроцитов микротромбами, острой почечной недостаточности и ментальным расстройствам. Поскольку нарушения происходят на уровне первичного гемостаза, то у пациентов геморрагический синдром прежде всего проявляется петехиями и путпурой, а также кровотечениями из желудочно-кишечного тракта, метроррагией. 3. Данную форму патологии необходимо дифференцировать с ДВС и гемолитическим уремическим синдромами. Клиника ДВС синдрома имеет много общего, однако уровени протромбина и фибриногена значительно снижены, а тромбина и фибрина – увеличены. Повышена продолжительность частичного тромбопластинового времени. Геморрагический синдром течет при ДВС синдроме более тяжело по сравнению с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, так как помимо первичного имеются тяжелые расстройства вторичного гемостаза и выраженная активация фибринолитической системы. Отсюда, патогномоничным для ДВС синдрома является появление в крови фрагментов фибрина. Гемолитический уремический синдром чаще наблюдается у детей, но неврологические симптомы и тяжелые расстройства вторичного гемостаза как правило отсутствуют. 4. Наиболее эффективным из указанных ниже способов лечения данного синдрома является плазмофорез. При его применении устраняются факторы, которые способствуют образованию микротромбов, т. е. причина тромботического синдрома, который в дальнейшем вследствие развития тяжелой тромбоцитопении приводит к геморрагическому синдрому. Больным показаны также глюкокортикоиды, препараты уменьшающие агрегацию тромбоцитов, спленэктомия и винкристин. Однако их эффективность уступает плазмофорезу. Варианты ответов к задаче 2: У пациентки развился тромбогеморрагический синдром - ДВС синдром, который нередко наблюдается при остром промиелоцитарном лейкозе. Его характерные признаки: лихорадка, тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия, увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени, что свидетельствует о недостаточности факторов общего пути коагуляции. Гемограмма пациентки и данные биопсии костного мозга указывают на наличие острого промиелоцитарного лейкоза. Для данного синдрома также характерны расстройства сознания и почечная недостаточность, которые являются следствием развития диссеминированного микротромбоза. Для уточнения диагноза следует исследовать уровень фибриногена, протромбина и наличие фрагментов фибрина. У данного пациента наиболее эффективным методом терапии является прием ретиноевой кислоты, которая стимулирует процесс созревания промиелоцитов. Также положительный эффект оказывает плазмофорез и глюкокортикоиды. Варианты ответов к задаче 3: 1. У пациента развился тромботический синдром, который проявляется либо венозной гиперемией либо ишемией, как в данном случае. 2. В первую очередь следовало бы исследовать уровень протеина С, который синтезируется в печени и также является витамин К-зависимым. Период жизни протеина С значительно меньше, чем К-зависимых факторов свертывания крови (Х и протромбин). Поэтому у больных с его недостаточностью может, на фоне терапии аценокумаролом, развиться тромботический синдром. Вместе с тем, наследственный дефицит протеина С составляет примерно 1/3 всех случаев развития данного синдрома у пациентов принимающих аценокумарол. Варианты ответов к задаче 4: У пациентки имеется нарушение как первичного гемостаза (о чем свидетельствует увеличение времени капиллярного кровотечения), так и вторичного (в пользу чего свидетельствует увеличение частичного тромбопластинового времени, кровотечение из крупных сосудов) гемостаза. Приведенная в условии задачи клиническая картина и показатели лабораторных анализов свидетельствуют о развитии болезни фон Виллибранда, а не гемофилии А или В. Для болезни фон Виллибранда, в отличие от гемофилий, типичны пурпура и петехии, а также кровотечение из крупных сосудов. Последнее выражено не в такой степни как при гемофилиях. При гемофилиях время капиллярного кровотечения сохраняется в границах нормы, так какк нарушение первичного гемостаза отсутствует. Терапевтическая тактика включает: введение фактора фон Виллибранда. Кровотечение из крупных сосудов можно предотвратить введением препаратов VIII фактора, время жизни которого в крови в нормальных условиях пролонгируется фактором фон Виллибранда. Варианты ответов к задаче 5: Причиной тромботического синдрома является образование антител к тромбоцитам и эндотелиальным клеткам, которые на своей поверхности экспрессируют тромбоцитарный фактор 4 и гепаринподобную молекулу. В результате при гепаринотерапии образуются перекрестные антитела, которые вызывают развитие синдрома «белого сгустка». Между тромбоцитопенией и тромботическим синдромом в данном случае имеется связь: введение нефракционированного гепарина приводит к образованию антитромбоцитарных антител с последующей тромбоцитопенией, которая может сопровождаться активацией тромбоцитов и повреждением эндотелия, который экспрессирует гепаринподобную молекулу на своей поверхности. В результате это может привести к развитию тромботического синдрома. Тактика лечения данного пациента заключается в следующем: прекратить введение нефракционированного гепарина, назначить антикоагулянты и глюкокортикоиды.