ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА:
СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
(информационно-методическое письмо)
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее у предрасположенных лиц после перенесенных тонзиллита или фарингита, которые вызваны В-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), и связанное с перекрестной реакцией антител к антигенам стрептококка с тканями человека, обладающих схожими антигенными структурами.
Несмотря на существенные успехи, достигнутые в борьбе с острой ревматической лихорадкой (ОРЛ), проблема данного заболевания по-прежнему сохраняет свою актуальность и содержит ряд нерешенных вопросов.
Ежегодный прирост числа больных хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) во всем мире колеблется от 15,6 до 19,6 млн пациентов. Общемировая ежегодная летальность от ХРБС составляет 1,5%, достигая максимума – 3,3% – в странах Азиатского региона.
Диагностика ОРЛ на протяжении многих лет базируется на критериях Киселя–Джонса, которые включают полиартрит, поражение сердца, хорею, аннулярную эритему, ревматические узелки. В 2015г. ведущие специалисты-ревматологи Российской Федерации предложили пересмотреть данные критерии. Авторами был предложен принцип вариабельности применения критериев в популяциях с низким и высоким риском ОРЛ, обоснована целесообразность введения термина «субклинический кардит», представлены подробные эхокардиографические критерии ревматического вальвулита, охарактеризованы дефиниции повторных атак ОРЛ и «возможного» диагноза заболевания.
Развитие ОРЛ определяется двумя основными процессами: прямым токсическим воздействием ферментов БГСА и иммунным ответом на антигены БГСА, приводящим к синтезу специфических антител, перекрестно реагирующих с антигенами синовиальной мембраны суставов, ЦНС, сарколеммы кардиомиоцитов, клапанов сердца, кожи и других органов, и тканей.
В типичных случаях заболевание развивается спустя 2-3 недели после перенесенной ангины или фарингита. Иногда продромальный период сокращается до 3 дней либо, наоборот, удлиняется до 2 месяцев. В это время пациент отмечает слабость, недомогание, субфебрильную температуру. Затем наступает период развернутой клинической картины болезни.
В первую атаку ОРЛ у 60-100 % пациентов развивается суставной синдром, тяжесть которого варьирует от полиартралгий до тяжелого полиартрита. Ревматический полиартрит – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Преобладающая форма поражения в современных условиях – преходящий олигоартрит и, реже - моноартрит. Отличается доброкачественностью и быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием современной противовоспалительной терапии. В отдельных случаях возможно поражение мелких суставов кистей и стоп, бессимптомные сакроилииты. При стойком симметричном артрите крупных суставов, недостаточном ответе на терапию НПВП и отсутствии чётких клинико-инструментальных признаков кардита следует иметь в виду постстрептококковый реактивный артрит. В 10-15 % случаев отмечаются полиартралгии.
Суставной синдром (как полиартралгии, так и артрит) чаще сочетается с проявлениями кардита (до 90-95 % случаев), определяющего тяжесть и исход заболевания. Частота формирования ревматического порока сердца после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20-25 %. У 7-10 % детей (максимально до 25-27 %) формируется ревматический пролапс митрального клапана (ПМК).
Кардит – поражение сердца по типу вальвулита, преимущественно – митрального, реже – аортального клапана. Вальвулит диагностируется во время аускультации. Дующий, связанный с 1 тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация), непостоянный мезодиастолический шум свидетельствуют о вальвулите митрального клапана, а убывающий протодиастолический шум вдоль левого края грудины говорит о поражении аортального клапана. В связи с этим особого внимания заслуживают появившиеся в литературе последних лет описания случаев так называемого неревматического постстрептококкового миокардита, к основным признакам которого относят:
• молодой возраст больных,
• предшествующую БГСА/БГСG-инфекцию глотки,
• короткий латентный период (3–5 дней),
• интенсивные кардиалгии (в связи с которыми таких больных нередко госпитализируют в блок интенсивной терапии с предположительным диагнозом инфаркта миокарда),
• повышение уровней тропонина I, MB-фракции КФК, антистрептолизина-О (АСЛ-О),
• подъем сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ),
• отсутствие признаков клапанной патологии при ЭхоКГ,
• результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием, которое позволяет обнаружить воспалительные изменения миокарда (повышение концентрации контраста, связанное с отеком миокарда),
• отсутствие патологии при коронарографии,
• хороший ответ на антибактериальную терапию,
• благоприятный прогноз. По мнению абсолютного большинства авторов, указанная симптоматика не является каким-либо субтипом ОРЛ, а, напротив, представляет собой отдельную нозологическую форму, подобно неревматическим миокардитам иной этиологии (в частности, вирусной), в основе которых лежит непосредственное повреждение миокардиальных структур.
У трети пациентов (от 6 до 30 %) диагностируется ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама). Чаще признаки хореи обнаруживаются у девочек. Характерно поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдаемых в различных сочетаниях: хореические гиперкинезы, мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей), расстройство статики и координации, сосудистая дистония, психопатологические явления. Диагноз хореи ревматического происхождения правомочен только после исключения прочих причин поражения нервной системы.
В настоящее время в клинической картине кожные симптомы (кольцевидная эритема, подкожные узелки) встречаются достаточно редко: кольцевидная эритема наблюдается у 4-17 % больных в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний диаметром от нескольких миллиметров до 5 – 10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!); имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).
Очень редко (1-3 %) у пациентов наблюдаются подкожные ревматические узелки – округлые плотные малоподвижные безболезненные быстро возникающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.
Поражение других органов. В начале болезни может развиваться быстро проходящий гломерулонефрит токсического (но неревматического) генеза без исхода в хронический. Поражение серозных оболочек в настоящее время наблюдается редко (только при тяжелом течении ОРЛ) и проявляется преимущественно абдоминальным синдромом разной степени тяжести с быстрым обратным развитием на фоне противовоспалительной терапии.
Нужно учитывать, что уровень антистрептококковых антител нарастает только на ранних стадиях болезни, но при ревматической хорее их уровень может быть нормальным.
В 2003 г. Ассоциацией ревматологов России (АРР) была принята классификация ревматической лихорадки. Выделены варианты ОРЛ, основные и дополнительные критерии болезни, исходы и проявления недостаточности кровообращения.
Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)
Клинические варианты | Клинические проявления | Исход | Стадия НК | ||
Основные | Дополнительные | КСВ* | NYHA** | ||
Острая ревматическая лихорадка | Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки | Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты | Выздоровление Ревматическая болезнь сердца: - без порока сердца*** - порок сердца**** | 0 I IIA IIБ III | 0 I II III IV |
Повторная ревматическая лихорадка |
* - классификация Стражеско-Василенко
** - классификация Нью-Йоркской сердечной ассоциации
*** - ХРБС без порока сердца
**** - ХРБС с пороком сердца
Согласно рекомендациям ACR (American College of Rheumatоlogy), повторную атаку у больных с имеющимся ревматическим анамнезом следует рассматривать как новый эпизод ОРЛ, а не рецидив первого.
Выздоровление – это обратное развитие клинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей, отсутствие остаточных изменений.
Определенные сложности в диагностике ОРЛ на современном этапе определяются тем, что стрептококковый генез предшествующей носоглоточной инфекции не всегда очевиден, противострептококковые антитела могут быть в низком титре, высеять стрептококк из зева чаще не удается, кардит как начальное проявление ОРЛ мало манифестный и признаки системного воспаления недостаточно показательны.
Пациенты с выставленным диагнозом ОРЛ нуждаются в госпитализации и соблюдении постельного режима в течение первых 2- 3 недель болезни.
В настоящее время вопросы качественной первичной профилактики ОРЛ, в первую очередь своевременная диагностика и адекватная антимикробная терапия обусловленного БГСА тонзиллита/фарингита, находятся в фокусе внимания многих медицинских ассоциаций. Группами экспертов AHA и Американской академии педиатрии, а также Американского общества инфекционных болезней подготовлены обновлённые рекомендации, согласно которых пенициллиновые антибиотики сохраняют свою роль как препараты выбора для лечения острых А-стрептококковых инфекций глотки. При непереносимости пенициллинов назначают антибиотики – макролиды, а при аллергии на последние – линкозамиды.
В условиях умеренного климата в зимне-весенний период около 20% детей школьного возраста могут быть бессимптомными носителями глоточной БГСА-инфекции. При этом на фоне БГСА-колонизации (которая может длиться ≥ 6 мес) возможно развитие интеркуррентного вирусного фарингита. В большинстве случаев БГСА-носительства антибактериальная терапия не показана, однако существуют особые ситуации, при которых, назначение антибиотиков оправдано:
1) в период вспышки ОРЛ, постстрептококкового гломерулонефрита или инвазивных БГСА-инфекций в данном регионе;
2) во время вспышки БГСА-тонзиллита/фарингита в закрытых и полузакрытых коллективах (воинские части, интернаты и т. п.);
3) при наличии ОРЛ в анамнезе у пациента или его ближайших родственников;
4) в семье, члены которой излишне обеспокоены в отношении БГСА-инфекции;
5) при определении показаний к тонзиллэктомии по причине БГСА-носительства.
В указанных случаях целесообразны 10-дневные курсы лечения амоксициллин/клавуланатом или клиндамицином. Применение бензатин-пенициллина (в ряде случаев – пожизненное) по-прежнему составляет основу вторичной профилактики ОРЛ. В настоящее время доказано превосходство назначения бензатин-пенициллина по схеме 1 раз в 3 нед над ежемесячным его введением.
В литературе последних лет активно обсуждаются возможности создания новых лекарственных форм бензатин-пенициллина на основе нанотехнологий, в частности, микроэмульсий и мицеллярных систем. Полагают, что внедрение данных технологий обеспечит явные преимущества, касающиеся в первую очередь фармакокинетики препарата, но это – дело ближайшего будущего. Несмотря на то, что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на противострептококковую вакцину. Наиболее перспективным путем для создания БГСА-вакцины представляется идентификация новых, общих для всех штаммов А-стрептококковых компонентов, обладающих иммунореактивными свойствами. Этими компонентами предположительно могут быть иные белки клеточной стенки стрептококка, гликопротеины, полисахариды и т. д.
Таким образом, проблема ОРЛ и ХРБС отнюдь не утратила общемедицинского значения и остается поистине неисчерпаемой. По-прежнему актуальна тактика контроля стрептококковой инфекции во избежание вспышек заболевания. Врачам необходимо помнить, что заболевание не исчезло, ОРЛ меняя свое «обличье» вслед за решением очередных вопросов ставит новые задачи.
Подготовили: , , ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», ФГБОУ ВО Амурская ГМА, г. Благовещенск, 2016 г.
ЛИТЕРАТУРА:
1. , Насонова : национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013 г.
2. Ревматология: Клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН . – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.
3. Белов ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. РМЖ, том 12, № 6 (206), 2004, с. 418- 421.
4. , , и соавт. А-стрептококковый тонзиллит: роль в ревматологии и современные подходы к лечению. Научно-практическая ревматология № 1, 2000, с. 70-76.
5. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: рук-во для практикующих врачей / Под общ. ред. , . – М.: Литтерра, 2003. – 507 с.
