Исследование

С условиями конкурса ознакомлен и согласен:

Прошу принять мою заявку на конкурс Фонда Дмитрия Зимина «Династия»

в рамках Программы поддержки участия молодых ученых в краткосрочных тематических международных программах

1. Область интересов (указать только буквенный код):

А — Астрофизика, физика плазмы и смежные области

B — Ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля,

теория струн и смежные области

C — Физика конденсированного состояния и смежные области

D — Другие области теоретической физики

2. Тема исследований, ключевые слова:

3. Фамилия имя отчество:

4. Дата рождения (цифрами - число. месяц. год):

5. Образование (название организации - места учебы, год окончания):

6. Ученая степень:

7. Название, время и место защиты кандидатской диссертации:

8. Название, время и место защиты докторской диссертации:

9. Полное название учреждения - места работы в настоящее время:

10. Должность в настоящее время:

11. Ученое звание:

12. Список научных работ (с названиями), опубликованных в реферируемых

научных журналах за последние 5 лет *:

13. Полный список научных работ (с названиями), опубликованных в реферируемых научных

журналах по тематике Программы *:

14. Информация о Программе и об Институте – организаторе Программы

(можно на английском языке, можно отдельным файлом)

15. Текст приглашения на участие в Программе, подписанного одним или несколькими

учеными - научными организаторами Программы

(можно на английском языке)

(пункты 15, 16 и 17 могут быть объединены в один или два)

16. Текст письма от принимающего Института о готовности принять заявителя при

условии предоставления финансирования фондом "Династия"

(можно на английском языке)

(пункты 15, 16 и 17 могут быть объединены в один или два)

17. Текст письма о частичной финансовой поддержки участия заявителя в Программе,

если Институт-организатор или какая-либо другая организация такую поддержку

оказывает (можно на английском языке)

(пункты 15, 16 и 17 могут быть объединены в один или два)

18. Для аспирантов, ученых без степени и кандидатов наук - данные о двух ученых,

российских или иностранных, которые представляют в Фонд рекомендательное письмо: фамилия, имя, отчество; ученая степень, должность, место работы и адрес электронной почты

19. Паспортные данные (номер, когда и кем выдан):

20. Телефон рабочий:

21. Домашний почтовый адрес:

22. Телефон домашний:

23. Телефон мобильный (или другой контактный):

24. Факс:

25. Адрес электронной почты:

26. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица:

27. Описание полученных научных результатов, в том числе по тематике Программы;

а также дальнейших научных планов (не более одной страниц)

28. Запрашиваемая сумма (в рублях) и предварительная смета:

Дата: Подпись:

*) каждая позиция в списке научных работ должна начинаться с новой строки