Порядок взаиморасчетов между медицинскими организациями

Приложение

к Территориальному тарифному соглашению, принятому 26.02.2016

УТВЕРЖДЕНО

дополнительным соглашением

к Территориальному тарифному соглашению

Порядок взаиморасчетов

между медицинскими организациями

1.  Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам,
не прикрепленным к медицинской организации (за исключением медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях, детям
в возрасте от 0 до 3-х месяцев включительно, не прикреплённым ни к одной медицинской организации (на период с 01.06.2016 по 30.09.2016) и инокраевым гражданам на территории Приморского края), осуществляется СМО
на основании счетов медицинских организаций с учетом данных
по взаиморасчетам:

1.1.  по медицинской помощи, оказываемой специалистами, ведущими амбулаторный прием, финансирование которой производится по подушевому нормативу (Приложение /1 к Территориальному тарифному соглашению);

1.2.  по медицинским услугам, согласно перечню
(Приложение /2 к Территориальному тарифному соглашению)
(в части услуг по бактериологическим исследованиям на период
с 01.06.2016 по 30.09.2016);

1.3.  по медицинским услугам, входящим в минимальный перечень лабораторных и инструментальных исследований, обязательных
для выполнения поликлиниками при направлении на консультацию
(Приложение /3 к Территориальному тарифному соглашению);

1.4.  по медицинским услугам, не входящим в тариф законченного случая профилактических, предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних и проведенных в рамках социального проекта Автопоезд «Забота» (Приложение /4 к Территориальному тарифному соглашению);

1.5.  по медицинским услугам, выполняемым в амбулаторных условиях при оказании первичной медико-санитарной помощи медицинскими организациями, участвующими в централизации лабораторных исследований (Приложение /5 к Территориальному тарифному соглашению) (на период с 01.06.2016 по 30.09.2016).

1.6.  по медицинским услугам, проведенным в рамках социального проекта Автопоезд «Забота» при приеме детей
(Приложение /6 к Территориальному тарифному соглашению).

1.7.  при отсутствии у застрахованного лица прикрепления
к медицинской организации, оплата медицинской помощи по взаиморасчетам производиться с медицинской организации, выдавшей направление.

2.  Оплата медицинской помощи в соответствии с приказом департамента здравоохранения Приморского края «О маршрутизации пациентов при проведении бактериологических исследований биоматериала
в ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница № 2»» осуществляется СМО
на основании счетов медицинских организаций с учетом данных
по взаиморасчетам:

2.1.  - по медицинским услугам, бактериологическим исследованиям, выполняемых в ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница № 2»
для детских поликлиник и родовспомогательных учреждений на территории Владивостокского городского округа, для осуществления взаиморасчетов (Приложение /7 к Территориальному тарифному соглашению).

3.  Персонифицированная информация обо всех случаях оказания медицинской помощи, подлежащих оплате по взаиморасчетам, в срок
до 17 числа месяца, следующего за отчетным периодом, направляется отделом автоматизированной обработки информации ГУ ТФОМС ПК в электронном виде в СМО.

4.  СМО передает персонифицированную информацию обо всех случаях оказания медицинской помощи, прикрепленным к поликлинике пациентам, подлежащих оплате по взаиморасчетам, в медицинские организации в течение 3-х дней после получения информации от ГУ ТФОМС ПК.

5.  На основании полученной информации медицинская
организация – плательщик самостоятельно проводит сверку с медицинской организацией – исполнителем.

6.  В случае выявления необоснованно предъявленных к оплате услуг медицинская организация – плательщик в течение 15 рабочих дней
после окончательного расчета за отчетный период составляет акт претензий
и направляет его медицинской организации – исполнителю.

7.  Медицинская организация – исполнитель в течение 15 рабочих дней после получения акта претензий согласовывает акт, либо предоставляет протокол разногласий.

8.  Если медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию, медицинская организация – плательщик обращается в СМО
для проведения экспертизы, подтверждающей случаи необоснованного предъявления счетов на оплату медицинских услуг и, при необходимости, обращаются в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия) с результатами проведенной СМО экспертизы.

9.  Комиссия ежемесячно принимает решение об учете претензий
при расчетах за медицинскую помощь в следующем расчетном периоде.
В ГУ ТФОМС ПК и СМО предоставляется выписка из решения Комиссии.

10.  ГУ ТФОМС ПК и СМО учитывают решения комиссии при расчете стоимости медицинской помощи (производится восстановление необоснованно снятой суммы медицинской организации–плательщику, с медицинской организации–исполнителя данная сумма снимается с оплаты).