ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ УТРАТЕ КНИЖКИ МДП

1. Настоящая декларация адресована в ассоциацию:

2. Наименование, идентификационный номер и адрес держателя:

3. Номер книжки МДП:

4. Дата выдачи:

5. Дата окончания срока действия:

6. Количество листов:

7. Дата и место утраты:

7.1. Причина утраты:

Утеряна *

Украдена *

Уничтожена *

Изъята *

8. Статус книжки МДП

8.1. Использована (если да, заполните п. п. 9/10/11) *

8.2. Не использована (если да, заполните п. 11) *

9. Книжка МДП утеряна/украдена/уничтожена/изъята

9.1. С грузом *

9.2. Без груза *

10. Описание перевозимых/украденных товаров.
(дополнительная информация прилагается:

да * нет *)

(Товары, количество, вес, прочее)

11. Утеря / кража / уничтожение / изъятие произошла(о):

11.1. Место:

11.2. Дата:

11.3. Официальные документы (полиции, таможни, др.) от _____________________________________________________________
indicating the dates and place is joined to the present declaration да * нет *

12. Примечания
(дополнительная информация прилагается:

да * нет *)

 

*Сделайте отметку в поле, соответствующем правильному ответу.

Дата: ______________

__________________________

Печать Ассоциации Подпись и печать держателя

книжки МДП

(Ассоциация подтверждает только информацию, содержащуюся в п. п. 1 - 6)