МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЭЛЕКТИВА ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ
Автор модуля | Доцент |
Тема модуля | Лихорадка: этиология, патогенез |
Цель модуля | • обучить умению решать профессиональные задачи врача, требующие знания этиологии и патогенеза лихорадки у больных, используя метод патофизиологического анализа данных о пациенте; • обосновывать этиотропный, патогенетический и саногенетический принципы терапии больных с лихорадкой. |
Вопросы для обсуждения | 1. Определение понятия лихорадки 2. Историческая справка 3. Этиология лихорадки 4. Пути инициации лихорадки 5. Механизмы развития лихорадки 6. Стадии лихорадки 7. Виды лихорадки 8. Защитное значение лихорадки для организма 9. Патогенное действие лихорадки на организм 10. Принципы терапии |
Рекомендуемая литература | 1. Литвицкий теплового баланса организма. Лихорадка / вопросы современной педиатрии, 2009. - Т. 8. - № 6. - С. 55-63. 2. Лихорадка у детей: руководство: . – Москва, Медицинская литература от издательства: ГЭОТАР-МЕД, 2014. – 400 с. 3. , , 4. , , Заплатников у детей: от симптома к диагнозу / Русский медицинский журнал, 2013. - Т. 21. - № 2. - С. 51-56. 5. , , Овсянникова . Многообразие причин и сложность решения / Медицинский совет, 2013. - № 2-3. – С. 82-90. 6. Мосолова с болевым синдромом у детей: препараты выбора / Практика педиатра, 2013. - №2. – С. 17-19. |
Интернет-ресурсы | http://www. mma. ru/education/faculties/lech/cath/patfiz/ www. http://elibrary. ru http://pmarchive. ru http://www. rmj. ru/articles_538.htm http://bcpp. /ru/article/lihoradka-u-detey-mehanizmyi-vozniknoveniya-i-lechenie http://www. kbsu. ru/docs/medf/kgt/kgt_pulmo3.pdf |
Задачи для самостоятельного решения | Задача 1.30 лет, находящейся в стационаре в связи с наличием у неё СПИДа, развилась лихорадка (температура тела 38,8 °C), появился кашель с мокротой и боль в правом боку при дыхании. При обследовании выявлена лейкопения за счёт снижения числа лимфоцитов и моноцитов; в мокроте (при окраске по Грамму): большое число слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов, различных видов бактерий, положительная реакция на антигены трепонемы.Вопросы 1. Каковы возможные источники пирогенов в данном случае? Ответ обоснуйте. 2. Как Вы объясните развитие у пациентки лихорадки на фоне лейкопении? 3. Назовите вторичные пирогенны, участвующие в развитии лихорадки. 4. Может ли быть связано возникновение данного эпизода лихорадки с наличием у пациентки СПИДа? В случае утвердительного и отрицательного ответа аргументируйте его. Задача 220 лет, постоянно выполняющий на тренировках чрезмерные мышечные нагрузки, поступил в хирургическое отделение для проведения плановой операции по поводу грыжи белой линии живота. Во время интубации трахеи развился тризм, всвязи с чем ему был дан фторотановый наркоз, а в качестве миорелаксанта введен дитилин. Через 10 мин после начала операции у пациента развилась пароксизмальная тахикардия, ригидность мышц спины, мраморный цианоз. Кожа стала горячей на ощупь. Температура резко повысилась (42,0оС°). Операция была прекращена, К. обложен льдом. Биохимический экспресс-анализ крови: лактат 9,0 ммоль/л (норма 0,6 - 1,5 ммоль/л); пируват 0,3 ммоль/л (норма 0,05 - 0,15 ммоль); К+ 6,0 ммоль/л (норма 3,5-5,0 ммоль/л); Mg2+ 1,5 ммоль/л (норма 0,8 - 1,3 ммоль/л). Вопросы 1)Назовите форму патологии развившуюся у пациента. развилось у К.? 2) Каковы механизмы развития этой формы патологии? 3) Почему у К. возникли ацидоз и гиперкалиемия? 4) Какова профилактика этого состояния? 5) Каковы принципы лечения подобных состояний? Задача 3 44 лет, находится в хирургическом отделении после операции по поводу прободения язвы 12-перстной кишки. На 8 сутки после оперативного вмешательства Б. почувствовал нарастающую слабость, головокружение, тошногту, температура тела повысилась до 39, 2оС. Жалобы: чувство «полноты» и «распирания» в эпигастрии. Эхография в области живота выявила скопление жидкости слева от пупка. Пункция очага с жидкостью и последующий посев ее показали наличие в ней анаэробной флоры. Пациенту проведена антибиотикотерапия с учетом результатов бактериологического анализа. Через 3 суток температура тела понизилась до 37,4 оС и далее не снижалась. Вопросы 1. Каковы причины повышения температуры тела пациента через 8 суток после операции? Ответ аргументируйте. 2. Каковы механизмы развития лихорадки в данном случае? 3. Почему после трех суток антибиотикотерапии температура тела снизилась, но не нормализовалась? Задача 4 29 лет госпитализирован в гематологическое отделение клиники через 2 недели после начала химиотерапии цитостатиками хронического миелолейкоза в связи с повышением температуры тела до 39 °C и ухудшением самочувствия. При обследовании выявлена умеренная гипохромная анемия и значительная лейкопения. Бактериологическое исследование: в биологических жидкостях не обнаружены патогенные штаммы микробов.Вопросы 1. Какое нарушение теплового баланса организма наблюдается у М.? Отвечая на вопрос, подтвердите или отвергните возможность развития лихорадки или гипертермии (например, под действием цитостатика).2. Если это лихорадка, то каковы её возможная причина и механизм развития?3. Если это гипертермия, то каковы её возможная причина и механизм развития? Ответ обоснуйте.3. Проведите сравнительную характеристику гипертермии и лихорадки. 4. Как окончательно установить: какое из этих состояний наблюдается у данного пациента? |
Варианты ответов на задачи | Вариант ответа к задаче 1:1. Источником первичных пирогенов могут быть экзо- и эндотоксины микроорганизмов (у больной положительная реакция на Аг трепонемы либо эндогенные пирогены, высвобождающиеся из разрушающихся под вируса иммунодефицита человека лимфоцитов, либо фрагменты вирусных частиц). 2. Развитие лихорадки на фоне лейкопении объясняется сохранностью гранулоцитарного ростка лейкопоэза и наличием в организме других источников вторичных пирогенов. 3. К вторичным пирогенам, участвующим в развитии лихорадки относятся: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, цилиарный нейротропный фактор (CNTF), макрофагальные воспалительные белки-1β (MIP-1β), белки-1α (MIP-1α), интерферон-γ (ИФН-γ). 4. Возникновение этого эпизода лихорадки у пациентки вероятнее всего связано с наличием у неё ВИЧ‑инфекции, т. к. для состояний иммунодепрессии характерно присоединение вторичной инфекции. Вариант ответа к задаче 2: 1. У пациента развилась острая («злокачественная») гипертермия. 2.Гипертермия развивается в связи с тем, что некоторые анестетики (в т. ч. фторотан) стимулируют высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток. Это приводит к повышению концентрации Са2+ в их миоплазме. Ионы Са2+ активируют АТФазу миозина, способствуя гидролизу АТФ и высвобождению свободной энергии. Кроме того, под влиянием Са2+ разобщаются процессы окисления и фосфорилирования, активируется фосфорилаткиназа и гликолиз, а также интенсифицируется мышечный термогенез. 3. Возникновение ацидоза (в данном случае – лактат-ацидоза) обусловлено усилением анаэробного гликолиза; гиперкалиемия - массированным выходом К+ из мышечных клеток в интерстиций. 4. Мероприятия по профилактике гипертермических состояний предусматривают тщательное выяснение анамнеза жизни (у К. имеется значительное увеличение массы мышц, что сочетается со склонностью к мышечным судорогам, повышающим мышечный термогенез). Врачу следовало обратить внимание на тризм при интубации, а также проводить мониторинг температуры во время операции. Это подразумевает принцип «гипертермической настороженности» врача. 5. Гипертермические состояния устраняют (или снижают степень их выраженности) несколькими путями: прекращением действия причины гипертермии; охлаждением тела с поддержанием его оптимальной температуры; ликвидацией лактат-ацидоза путем введения буферных растворов; уменьшением степени гиперкалиемии, например, с помощью мочегонных препаратов; введением растворов, содержащих Na+ (до ликвидации симптоматики); использованием антиаритмических средств. Вариант ответа к задаче 3: 1. Причиной повышения температуры тела у пациента через 8 суток после операции является наличие в брюшной полости анаэробной инфекции (первичного пирогена). 2. Инициальным звеном механизма развития лихорадки является образование и реализация эффектов вторичных пирогенов. Они, активируя циклооксигеназу в нейронах гипоталамуса, усиливают синтез в них простагландинов, изменяющих порог понижающих порог чувствительности холодовых нейронов центра терморегуляции (гипоталамус), что запускает следующие этапы каскада механизма развития лихорадки. 3. Температура тела снизилась, но не нормализовалась после 3 суток антибиотикотерапии в связи с тем, что антибиотики обеспечивают бактериостатическое и бактерицидное действие. Они не подавляют биологическую активность уже образовавшихся вторичных пирогенов, которые продолжают действовать, обеспечивая развитие лихорадки. Вариант ответа к задаче 4: 1. У данного пациента развилась лихорадка. Это подтверждается наличием латентного периода, характерного для нее характерного повышения температуры тела после начала лечения цитостатиками. Последнее совпадает по времени с развитием лейкопении и, как следствие, высвобождение из лейкоцитов вторичных пирогенов, массированно разрушающихся под действием цитостатиков. 2. Наиболее вероятной причиной лихорадки в данном случае является эндогенный пироген, высвобождающийся при разрушении лейкоцитов в условиях лечения цитостатиками. Кроме того, к лихорадке неинфекционного генеза присоединяется «вторичная» инфекционная лихорадка, возникающая в связи с действием экзогенных пирогенов микробного происхождения (развитие инфекционного процесса на фоне иммунодепрессии). Образующиеся в обоих случаях эндогенные пирогены активируют механизм развития лихорадочной реакции. 3. У данного пациента развивается и гипертермическая реакция. Ее причиной являются цитостатики или продукты их метаболизма. Они способны разобщать процессы окисления и фосфорилирования, обуславливая повышение температуры тела. 4. Идентифицировать состояние пациента можно путем анализа динамики температурной кривой либо с помощью пробного лечения салицилатами: при лихорадке температура тела будет нормализоваться. При сочетании лихорадки с гипертермической реакцией температура тела снизится, но не нормализуется. |
