Материалы для электива по патофизиологии

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЭЛЕКТИВА ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Автор модуля	Доцент
Тема модуля	Патофизиология опухолей
Цель модуля	Сформировать умение решать профессиональные врачебные задачи на основании результатов патофизиологического анализа клинических ситуаций, связанных с опухолевым ростом.
Вопросы для обсуждения	1.  Основные этиологические факторы опухолей. 2.  Современные представления о механизмах трансформации нормальной клетки в опухолевую. 3.  Основные виды опухолевого атипизма; их проявления и значение для опухолевого роста. 4.  Современные представления о механизмах: -  бесконтрольного размножения опухолевых клеток; -  инфильтративного роста опухолей; -  метастазирования; -  рецидивирование опухолей. 5.  Понятие об опухолевой прогрессии. 6.  Отличие злокачественных и доброкачественных опухолей. 7.  Механизмы антибластомной резистентности организма. Принципы повышения его противоопухолевой устойчивости.
Рекомендуемая литература	1.  Патофизиология. Москва, ГЭОТАР – Медиа, 2012 2.  , , . Патофизиология. Москва, ГЭОТАР – Медиа, 2009 3.  , , . Основы современной онкологии: учебник для студентов медицинских высших учебных заведений. Москва, Эра, 2002 4.  . Энциклопедия клинической онкологии. Москва: -2004» . Онкология. Справочник практического врача. Москва, «МЕДпресс – информ», 2009
Интернет-ресурсы	http://rsmu. ru/fileadmin/rsmu/img/lf/cpa/for_students/Opuholeviy_rost..pdf http://znaiu. ru/art/400194700.php http://www. medchitalka. ru/patologicheskaya_anatomiya/opuholi/17700.html http:///phisiology/541.html
Задачи для самостоятельного решения	Задача 1. Больная 52 лет поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, резкое похудание, тянущие боли внизу живота. Больной произведена биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Одновременно при обследовании определяется увеличение и уплотнение подвздошных лимфатических узлов. Вопрос: 1. Учитывая жалобы и данные произведенных исследований, развитие каких патологических процессов можно предполагать у пациентки? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для однозначного ответа? 3. Можно ли утверждать, что у больной в подвздошных лимфатических узлах развился метастаз? Обоснуйте свой ответ. 4. Какие механизмы противоопухолевой защиты организма неэффективны у данной пациентки и почему? Задача 2. Больной 50 лет обратился к врачу с жалобами на прогрессирующую слабость, головокружение, постоянный “сухой” кашель, который появился 3 месяца тому назад, с небольшим количеством мокроты. Является “заядлым” курильщиком, в день выкуривает до 2-х пачек сигарет. В течение последних шести месяцев перенес несколько инфекционных болезней. При обследовании было обнаружено увеличение подключичных лимфоузлов слева. При бронхоскопии обнаружена опухоль бронха. Гистологическое исследование ткани опухоли выявило наличие раковых клеток. При биопсии ткани лимфоузлов обнаружены раковые клетки, по структуре напоминающие клетки опухоли легкого. Вопросы: 1. Какое утверждение является правильным: в подключичных лимфоузлах развилась первичная опухоль или это метастаз? Обоснуйте свой ответ и объясните возможный механизм развивающегося. 2. Какой фактор является наиболее вероятной причиной развития опухоли? Каковы возможные механизмы его действия? 3. Какие механизмы антибластомной резистентности оказались ослаблены у данного пациента и почему? Ответ аргументируйте. Задача № 3. 60 лет, госпитализирован в клинику для обследования в связи с болью в правом подреберье, признаками желтухи. При физикальном исследовании обнаружена увеличенная, выступающая из-под реберной дуги, болезненная и бугристая печень. Реакция Абелева — Татаринова резко положительная. В анамнезе — перенесенный вирусный гепатит В, осложнив­шийся циррозом печени. Проведена биопсия печени. При гистологическом исследовании биоптата определяется участок ткани, состоящий из небольших похожих на паренхи­матозные клетки, имеющие очень крупные ядра с увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением (8:1). Встречаются ядра неправильной фес­тончатой формы с нежной (молодой) структурой, содержащие 3—5 крупных ядрышек. Клетки не образуют межклеточные контакты, лежат обособленно, не формируют характерные для печени тканевые структуры. В этих клетках имеются фигуры митоза. В некоторых участках данные клетки перфорируют стенки микрососудов, врастают в окружающие тканевые элементы, разрушая их, прорастают в капсулу печени и инфильтрируют ткани органов, приле­жащих к печени. Вопросы 1.  Назовите проявления тканевого и клеточного атипизма, которые имеют место в препарате. 2.  Определите признаки анаплазии клеток в препарате. 3.  О чем свидетельствуют встречающиеся фигуры митоза? 4.  Какой вид белка определяется реакцией Абелева — Татаринова? 5.  Имеется ли причинная связь вирусного гепатита В с гепатоцеллюлярным раком печени? Какова роль носительства этого вируса? 6.  Какую роль играет цирроз печени в развитии гепатоцеллюлярного рака? Задача № 4. 43 лет, поступил в клинику в октябре 1995 г. с жалобами на слабость и утомляемость мышц ног и рук, мышц туловища, периодическое двоение в глазах, ощущение жжения в стопах, сухость во рту, приступооб­разную давящую боль в левой половине грудной клетки. Начало заболевания относит к 1990 г., когда впервые отметил появление слабости в ногах, затем в мышцах туловища и рук. Через 6 мес. возникло двоение в глазах, появились сухость во рту и парестезии в конечностях. Неврологический статус: недоведение глазных яблок кнаружи, двусто­ронняя слабость мимической мускулатуры, снижение силы мышц в прокси­мальных отделах конечностей, в верхней пробе Барре удерживает руки в течение 20 с. Походка "утиная". Имеется поясничный лордоз. Встает со стула, опираясь на спинку. Мышечный тонус снижен. Сухожильные реф­лексы резко ослаблены, коленные — отсутствуют. После инъекции прозерина заметное уменьшение двигательных расстройств, сухожильные рефлексы оживляются. При рентгенографическом исследовании обнаружена цент­ральная карцинома левого междолевого бронха. При ЭМГ-исследовании методом стимуляционной электромиографии выявлено снижение амплиту­ды потенциала действия мышц. Ультраструктурным анализом нервно-мы­шечных синапсов в биоптатах мышц выявлены нервные терминали, пере­полненные синаптическими везикулами. Произведена левосторонняя пульмонэктомия по поводу бронхогенной карциномы бронхов. В послеоперационном периоде двигательные расстрой­ства постепенно регрессировали. При ЭМГ-исследовании — четкое улучше­ние: повысилась амплитуда вызванных потенциалов действия. Вопросы 1.  Как называются синдромы, которые прямо не связаны с опухолевым ростом? 2.  Как называется нервно-мышечный синдром, проявляющейся сопровождающий бронхогенный рак легкого? 3.  Назовите возможный механизм нарушения нервно-мышечной пере­дачи при этом синдроме?
Варианты ответов на задачи	Вариант ответов к задаче 1: 1. Опухолевый процесс шейки матки, метастазирование опухолевых клеток в регионарные лимфоузлы. 2. Провести биопсию подвздошных лимфоузлов. 3. При обнаружении раковых клеток в лимфоузлах, схожих по структуре с плоскоклеточным неороговевающим раком шейки матки. Вариант ответов к задаче 2: 1. В подключичных лимфоузлах метастаз, т. к. при исследовании биоптата ткани лимфоузлов обнаружены раковые клетки, по структуре напоминающие клетки опухоли легкого. 2. Наиболее вероятная причина ® канцерогены выделяемые при горении табака. 3. Антицеллюлярные, т. к. снижена иммуногенная реактивность (частые инфекционные заболевания). Варианты ответов к задаче 3: 1.  Проявления клеточного атипизма: атипичные формы клеток и ядер, величена и окраска клеток, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения более 1:2, увеличение числа ядрышек (более 2-3), утрата свойства адгезии. Проявления тканевого атипизма: изменения структуры ткани, инфильтративный рост и прорастание в близлежащие ткани. 2.  Увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, числа ядрышек, появление фигур митоза. 3.  Об атипизме размножения клеток. 4.  Эмбриональный белок (альфа-фетопротеин). 5.  При хроническом носительстве вируса гепатита В риск гепатоцеллюлярного рака резко возрастает. 6.  Цирроз и рак печени часто сочетается или цирроз предшествует развитию рака печени. Варианты ответов к задаче 4: 1.  Паранеопластические синдромы. 2.  Миастенический синдром Ламбрета – Итона. 3.  Вероятно, нарушается процесс поступления Са2+ из синаптической щели в пресинаптическое образование и снижается высвобождение ацетилхолина из терминали в результате действия биологически активных полипептидов, продуцируемых опухолью.
Дополнительные материалы по модулю	ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Опухолевый процесс формируется на основе особой формы нарушения тканевого роста – опухолевого роста вследствие повреждения генетического контроля размножения и созревания клеток. Опухолевый процесс является типовой формой патологии тканевого роста, т. к. характеризуется поликаузальностью, стереотипностью проявлений и высокой распространенностью. Этот процесс возникает под влиянием многообразных экзогенных и эндогенных онкогенных факторов, которые реализуют свое действие на клетки через их генетический аппарат. Для опухолевого процесса характерны местные и общие расстройства. Местно протекающий опухолевый рост проявляется не соответствующим потребностям организма безудержным размножением клеточных элементов, частичной или полной утратой их созревания, атипизмом обмена, структуры и функции клеток и тканей и передачей этих ненормальных свойств своим клеточным потомкам. Общие расстройства также проявляются отклонениями обмена, структуры и функции неопухолевых клеток, органов и систем, что приводит к изменениям гомеостаза и нарушениям жизнедеятельности организма. Исходным положением в современной концепции онкогенеза является то, что различные онкогенные воздействия при определенных условиях прямо или опосредованно вызывают мутацию соматических клеток и таким образом изменяют свойства определенных структур ДНК, что приводит к экспрессии онкогена. Онкогены кодируют все белковые компоненты, определяющие реализацию митотического сигнала от мембраны клетки до генетического ядерного аппарата: факторы роста, их мембранные рецепторы, переносчики сигнала цитоплазматические и ядерные белки. Реализация онкогена в клетке происходит на основе механизмов, контролирующих ее размножение, которое становится неограниченным и постоянным, то ведет к развитию опухоли. В зависимости от степени дифференцировки клеток к клинико-морфологических особенностей развития опухоли разделяются на доброкачественные и злокачественные.