Медицинская реабилитация больных после оперативного лечения больных с эпикондилитом плечевой кости

ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения РФ

Союз реабилитологов России

Медицинская реабилитация больных после оперативного лечения больных с эпикондилитом плечевой кости

M.77; M77.0; M77.1

Клинические рекомендации

Самара 2015

Аннотация

Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий больным при эпикондилите плеча.

Клинические рекомендации (КР) предназначены для врачей травматологов-ортопедов, специалистов по медицинской реабилитации, врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, медицинских сестер по массажу.

Уровень использования клинических рекомендаций:

Авторы: В…..

Рецензирование клинических рекомендаций:

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.  Методология.

2.  Введение.

3.  Показания к применению.

4.  Противопоказания к применению.

5.  Материально-техническое обеспечение.

6.  Диагностические принципы клинической рекомендации.

7.  Описание КР.

8.  Консервативное лечение.

9.  Реабилитация после оперативного лечения.

10.  Профилактика.

11.  Оценка эффективности реабилитации.

12.  Список литературы.

Методология

Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств

Поиск в электронных базах данных

Описание методов, используемых для сбора доказательств

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.

Введение

Лечение эпикондилита плеча, несмотря на большой выбор те­рапевтических средств, остается трудной задачей для практичес­ких врачей, так как число неудовлетворительных исходов велико и колеблется от 20 до 40% (, , 1981; Ро11ак с соавт., 1988). Особенно это касается больных тяжелой фор­мой заболевания, характеризующейся упорным течением и склон­ностью к частым рецидивам. Неуклонное прогрессирование бо­лезни ведет к выраженному ограничению функции верхней конеч­ности и нередко завершается потерей трудоспособности.

Широко применяемые консервативные методы лечения в большинстве случаев оказывают лишь временное улучшение из-за наличия выраженных изменений дегенеративно-деструктивного характера. Кроме того, разноречивость суждений о сущности тече­ния патологического процесса, его локализации, морфологичес­ких особенностей надмыщелковой области плеча затрудняют па­тогенетически обоснованный выбор терапевтических мероприя­тий. Слабо освещены вопросы применения физиотерапевтических факторов, средств ЛФК.

Оперативное лечение эпикондилеза плеча применяется реже, но результативность его высока и превосходит известные методы консервативной терапии (, , 1984; с соавт., 1997). Вместе с тем, большинство предложенных оперативных вмешательств воздейст­вует лишь на отдельные звенья патогенеза заболевания, а вопросы ведения больных в послеоперационном периоде недостаточно раз­работаны.

Эпикондилит – распространенное заболевание людей трудоспособного возраста, характеризующееся болями в области надмыщелков плечевой кости, возникающими и усиливающимися при напряжении мышц, прикрепляющихся к наружному надмыщелку (собственно эпикондилит или «локоть теннисиста») или внутреннему надмыщелку (собственно эпитрохлеит или «локоть игрока в гольф»). Наблюдается, преимущественно, у лиц профессионально связанных с однообразными повторяющимися движениями рук или с физической нагрузкой на руки в определенном статическом положении, развивается вследствие хронической микротравматизации тканей в зоне прикреплений мышц к надмыщелкам.

В структуре заболеваемости верхних конечностей от перенапряжения (энтезопатии, тендовагиниты, миозиты, бурситы, синовиты и проч.) эпикондилиты плеча составляют 18-23%, причем поздняя диагностика является одной из причин недооценки их частоты. Типичное течение эпикондилитов отличается длительностью, упорством, склонностью к рецидивам, значительными сроками нетрудоспособности.

Трудовая деятельность человека в условиях современного промышленного производства с применением конвейерных, поточных и механизированных линий, особенностью которой являются локальный характер нагрузки, часто с высоким переменным статическим и динамическим напряжением, ограничением подвижности, интенсификация, а также мелкое разграничение трудовых функций со значительным перераспределением нагрузок, предъявляет повышенные требования к двигательному аппарату, особенно структурам сухожильно-мышечной системы верхних конечностей. Результатом локальных нагрузок являются не только переутомление и перенапряжение, по и возникновение заболеваний, нередко со стойкой потерей трудоспособности ( и , 1981; Мойкин 10. В., 1982; , 1988).

В структуре хирургической заболеваемости рук от перенапряжения эпикондилиты плеча составляют 18—23% (, , 1984), причем поздняя диагностика является одной из причин недооценки их частоты (, , 1978; , 1984).

Учитывая первично-хронический характер заболевания, тенденцию эпикондилита плеча, особенно па производстве, к прогрессированию ( с соавт., 1984; Ф-, 1987; , 1990), низкую эффективность терапевтических воздействий в запущенных случаях, высокую (7—10%) инвалидность по профессиональному заболеванию (, 1981; , 1986; , 1986; Pollak, "1988), выход из этой проблемной ситуации возможен, прежде всего, на пути раннего выявления, четкой дифференциации характера патологии, прогнозирования, современных целенаправленных профилактических и эздоровительно-лечебных мероприятий (Золина 3. М., 1983; с соавт., 1984; Миронова 3. С. с соавт., 1988; Соепе, 1986). Этим вопросам, однако, несмотря па огромную их актуальность, внимания уделено недостаточно ( К - и соавт., 1986; и соавт., 1987; и соавт., 1988).

Патологический процесс в начале заболевания носит характер асептического воспаления надкостницы и сухожильно-связочного аппарата в области надмыщелков плеча. В дальнейшем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения тканей, распространяющиеся на сухожильную ткань мышц, прикрепляющихся к надмыщелку и на периост. При этом в патологический процесс вовлекается обширная сеть нервных окончаний, имеющих непосредственное отношение к капсуле локтевого сустава. Длительное, упорное течение эпикондилита может сопровождаться асептическим некрозом костной ткани надмыщелка.

Диагностические принципы КР:

- эпикондилит плеча

Показания к применению КР:

Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия показаны всем больным с эпикондилитом плеча.

Противопоказания к применению КР:

1)  общие противопоказания к методам физиотерапии;

2)  тяжелое соматическое состояние больного;

3)  гнойничковые заболевания кожи верхней конечности;

4)  острая хирургическая инфекция любой локализации;

5)  острые инфекционные заболевания;

6)  злокачественные новообразования.

Степень потенциального риска применения КР:

Материально-техническое обеспечение КР:

- перечень используемых для осуществления КР лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других средств с указанием номера государственной регистрации или иного разрешающего документа, организации-изготовителя, страны производителя; все задействованные в КР средства должны быть разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ в установленном порядке.

Диагностические принципы клинической рекомендации.

Эпикондилит – распространенное заболевание людей трудоспособного возраста, характеризующееся болями в области надмыщелков плечевой кости, возникающими и усиливающимися при напряжении мышц, прикрепляющихся к наружному надмыщелку (собственно эпикондилит или «локоть теннисиста») или внутреннему надмыщелку (собственно эпитрохлеит или «локоть игрока в гольф»). Наиболее широко применяемыми клиническими симптомами являются:

1.  Боль в области надмыщелка, усиливающаяся при физической нагрузке.

2.  Локальная болезненность при пальпации.

3.  Симптом Томпсена или «симптом выпадения напряженной экс­тензии», заключается в следующем: при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении экстензии больной испытывает острую боль в области латерального надмыщелка и одновременно с ее воз­никновением вынужден прекратить сопротивление, после чего кисть оказывается в ладонной флексии. У некоторых больных боль распространяется по ходу отходящих от надмыщелка мышц. По степени выраженности их судят о тяжести течения латерального эпикондилеза плеча.

4.  Симптом Велша или «симптом выпадения фехтовальщика», заключается в следующем. При выпрямлении руки вперед с одно­временной супинацией предплечья появляется боль в области ла­терального надмыщелка плеча вследствие значительной тракции его сокращающимися разгибателями. Из-за выраженных болей у некоторых пациентов полное разгибание руки невозможно.

5.  Симптом «утомления» определяется пу­тем нагрузки обеих рук грузом массой от 0,5 до 3 кг с последую­щим их разведением до горизонтального уровня. Пораженная конечность при этом быстрее опускается. Другой симптом, предложенный , обоснован на «уплотнении сухожилий» вследствие воспалительной инфильтрации тканей в области пораженного надмыщелка и последующих дегенератив­ных изменений.

6.  «Симптом стула» (“chair-test”) – болезненность в области надмыщелка при попытке поднять стул, взявшись за его спинку.

7.  Болезненность при попытке разгибания фиксированного третьего пальца кисти

Дополнительные методы исследования:

1.  рентгенография локтевого сустава в 2 проекциях

2.  ультразвуковое исследование области верхней трети предплечья, надмыщелков плечевой кости

3.  динамометрия мышц кисти

4.  электромиография

5.  обследование в лаборатории биомеханики

6.  тетраполярная реовазография

Алгоритм постановки диагноза:

1.  Анамнез. Пациенты с эпикондилитом плечевой кости часто указывают на монотонный длительный труд в течение которого присутствовало длительное напряжение мышц-сгибателей, разгибателей пальцев и кисти, ротаторов предплечья.

2.  Осмотр. Встречается реакция покровных тканей в виде легкой гиперемии, отека.

3.  Пальпация. При реакции покровных тканей может определяться локальное повышение температуры в области надмыщелка плечевой кости. Более интенсивная пальпация в области надмыщелков плечевой кости болезненна.

4.  Специфические симптомы: Томсена, Велша, «симптом стула», болезненность при попытке разгибания фиксированного третьего пальца кисти.

5.  Рентгенография локтевого сустава. Могут встречаться как гиперостозы в области надмыщелка так и участки разрежения костной ткани под кортикальным слоем, участки остеосклероза.

6.  Ультразвуковое исследование может показать фиброз в зоне прикрепления сухожилия к надмыщелку, включения петрификатов, остеофитов.

7.  Динамометрия мышц кисти показывает снижение силы сжатия кистевого динамометра по сравнению со здоровой конечностью.

8.  Дифференциальная диагностика проводится с остеоид-остеомой дистального эпифиза плеча, деформирующего остеоартроза, артритов локтевого сустава, бурсита области локтевого сустава.

9.  При реовазографическом исследовании отмечается наруше­ние регионарного кровотока больной конечности.

Анализ результатов функциональных исследований и сопос­тавление их с клинической картиной заболевания позволяет опре­делить зависимость полученных данных от течения патологичес­кого процесса. Исходя из этого выделяют стадии течения заболева­ния: стадию компенсации, субкомпенсацнн и декомпенсации у боль­ных с тяжелой формой эппкондилеза. Они включают в себя харак­тер болевого синдрома, объем движений в локтевом суставе, дан­ные динамометрии, электромиографии, реовазографии и рентге­нографии, а также степень мышечной атрофии.

Стадия компенсации характеризуется умеренным болевым синдромом в области надмыщелка плеча при пальпации и напря­жении мышц предплечья. Разница в показателях динамометрии здоровой и больной конечности составляет до 15 кг. Рентгенологи­чески чаще определяются начальные признаки остеосклероза или остеопороза, реже параоссальных обызвествлений. Биоэлектриче­ская активность мышц предплечья, прикрепляющихся к болезнен­ному надмыщелку, снижена на 30% от нормы. Гемодинамические показатели локтевой области отличаются неустойчивым сосудис­тым тонусом и, как правило, не изменены или незначительно сни­жены по сравнению с показателями здоровой конечности (первый тип сосудистых нарушений). Ограничений движений в локтевом суставе и атрофии мышц предплечья не отмечается. Трудоспособ­ность ограничена незначительно и после короткого отдыха восста­навливается полностью.

Стадия субкомпенсации отличается выраженным болевым син­дромом при пальпации и напряжении мышц предплечья. Разница в показателях динамометрии здоровой и больной руки 25 кг. На рентгенограммах локтевого сустава обнаруживаются параоссаль - ные обызвествления и параартикулярные оссификаты или отчет­ливые признаки остеосклероза и остеопороза надмыщелка плеча. Значительно снижена (до 70% от нормы) биоэлектрическая актив­ность мышц, отходящих от надмыщелка пораженного предплечья, отмечается их атрофия. Гемодинамические показатели свидетель­ствуют о повышенном сосудистом тонусе и снижении интенсив­ности объемного кровотока в локтевой области (второй тип сосу­дистых нарушений). Имеется ограничение объема движении в локтевом суставе до 10 градусов. Больные с трудом выполняют ос­новную работу.

Для стадии декомпенсации характерно наличие постоянных бо­лей в области пораженного надмыщелка плеча. У больных с лате­ральным эпикондилезом боли нередко определяются в области го­ловки лучевой кости. Разница динамометрических показателей здоровой и больной конечности достигает 35 кг. Кроме типичных рентгенологических симптомов эпикоидилеза плеча выявляются признаки рарефикации головки лучевой кости. Отчетливо опре­деляется атрофия мышц предплечья. Электромиограмма характе­ризуется резко сниженной биоэлектрической активностью (до 80% от нормы) и «ненасыщенностью» биопотенциалов. Гемодинамиче­ские показатели указывают на затруднение венозного оттока и вы­раженное снижение интенсивности объемного кровотока (третий тип сосудистых нарушений), ограничение движений в локтевом суставе составляет 15 градусов и более. Больные не могут выпол­нять работу, связанную с физической нагрузкой на верхние конеч­ности, затруднено самообслуживание.

Описание КР:

Задачи реабилитации:

·  устранить боль в области локтя;

·  восстановление движений в больной руке в полном объеме;

·  нормализация кровообращения и обменных процессов для быстрого восстановления поврежденных структур;

·  профилактика вторичных патологических изменений в области заболевания (атрофии мышц, гипертрофии сухожилий и надмыщелков плечевой кости)

Цели реабилитации:

·  Исключение или значительное уменьшение хронической, провоцирующей боль, нагрузки. Особенно важно исключить повторяющиеся сгибательно - разгибательные движения в кистевом суставе и пронационно-супинационные движения верхней конечности. Иммобилизация и ортезирование.

·  В качестве патогенетической терапии для уменьшения воспалительного процесса назначают блокады с нестероидными противовоспалительными средствами, глюкокортикостероидами.

·  Снять воспаление и болевой синдром путем применения физиотерапевтических процедур.

·  Уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма путем назначения лечебной физкультуры и массажа.

·  Для уменьшения нагрузки в области латерального надмыщелка – тейпирование.

Консервативное лечение

Все больные получают консервативное лечение, объем кото­рого зависит от степени выраженности патологического процесса и тяжести заболевания.

Обязательным условием является иммобилизация больной ко­нечности от средней трети плеча до кончиков пальцев в положе­нии легкой пронации и сгибании предплечья до 90 градусов сро­ком на 3 недели. Это обеспечивает физиологический покой и ис­ключает тракцию в зоне пораженного надмыщелка мышцами предплечья.

В стадии компенсации больным с целью купирования болевого синдрома, устранения трофических расстойств, улучшения микро­циркуляции, метаболизма назначают лекарственную терапию, фи­зиотерапевтические факторы, средства ЛФК, массаж. Наряду с из­вестными аналгетиками с противоспалительными свойствами (ас­пирин, ипуброфен, диклофенак) высокую эффективность показал и ксефокам (ларноксикам), мовалис (мелоксикам), артротек.

Для устранения сосудистых и трофических расстройств, улуч­шения микроциркуляции и реологических свойств крови приме­няют вазоактивное средство трентал по 5 мл 2% раствора по 4—5 раз с интервалом 6—7 дней.

При данной патологии показано использование современных форм витаминов В1 В6 В12, При невыраженом болевом синдроме назначают по 2 мл внутримышечно 2—3 раза в неделю, затем переходят на прием внутрь по 1 драже один раз в день.

Местно можно использовать аппликации 50% водного раство­ра димексида на область пораженного локтевого сустава.

Инъекции кортикостероидов в стадии компенсации назна­чать не следует. Их целесообразно использовать при отсутствии эффекта после проведенной медикаментозной и физической те­рапии.

Физиотерапевтические факторы широко применяются в лече­нии эпикондилеза плеча. Лечебный комплекс включает УФО, УВЧ-терапию, сантиметроволновую терапию, ультрафонофорез, диадинамические токи, ручной и аппаратный массаж. При необ­ходимости во время проведения процедуры гипсовую лонгету снимают.

Ультрафиолетовое облучение назначают на больную конеч­ность для обезболивающего и десенсибилизирующего действия. Облучают пораженные конечности и соответствующий сегмент позвоночника с 2 биодоз до 5 биодоз, через день. При иррадиирующей боли применяют эритемные дозы облучения сегментар­ной зоны, 3—4 биодозы, через 2—3 дня, всего 4—6 облучений на од­но поле. В зимние месяцы показано общее ультрафиолетовое облу­чение, в летние — солнечные ванны.

Патогенетически обоснованным является назначение УВЧ - терапии, которая оказывает выраженное противовоспалительное, ангиоспастическое действия. Используются портативные и стаци­онарные отечественные аппараты. Один из электродов устанавливается непосред­ственно над зоной повреждения, второй — на противоположной стороне. Доза нетепловая, в последующем слаботепловая (30—79 Вт). Продолжительность процедуры 10—15 мин. Курс лече­ния — 10—12 процедур, ежедневно.

Сантиметроволновая терапия (СМВ) обладая вазоактивным, рассасывающим, противоспалительным свойствами, повышает местный иммунитет и позволяет в сочетании с другими процедура­ми достигнуть максимального эффекта. СМВ-воздействие осуще­ствляют в зоне пораженного надмыщелка с помощью отечествен­ных портативных аппаратов и зарубежных по контактной методике, излучателями диаметром 20 и 35 мм, используя слаботепловую дозу 4—6 Вт. Длительность воз­действия 5—10 минут, курс лечения 8—12 ежедневных процедур.

Для купирования болевого синдрома, улучшения местного кровообращения, противовоспалительного и рассасывающего действия широко применяют ультрафонофорез с гидрокортизо­ном. Используется эмульсия гидрокортизона или 1% гидрокортизоновая мазь. Лечение проводится с помощью отечественных или зарубежных уль­тразвуковых аппаратов. Мето­дика контактная, лабильная. Озвучивают зону болезненного над­мыщелка плеча, используя ультразвуковые излучатели площадью 1 или 4 см2. Режим непрерывный. Интенсивность 0,2—0,4 Вт/см2. Продолжительность воздействия на поле — 6—8 мин. Курс 10 про­цедур, через день. В отличие от общепринятой методики, озвучи­вание проводят непосредственно на надмыщелковое возвышение. Это обусловлено тем, что в этой области надкостница отсутствует и болевых реакций на ультразвуковые колебания не наблюдается.

Диадинамические токи (ДДТ) используют при умеренно выра­женном болевом синдроме при отсутствии симптомов ирритации вегетативных нервных образований. При этом пластинчатый элек­трод-катод фиксируют в зоне пораженного надмыщелка, анод — симметрично на противоположной стороне. Применяются моду­лированные токи: двухполупериодный непрерывный (ДН) или двухполупериодный волновой (ДВ) в течение 1—2 мин, короткий период (КП) 3—4 мин, длинный период (ДП) составляет 1—2 мин. Курс 6—8 ежедневных процедур.

После прекращения иммобилизации назначают физпроцедуры (массаж, подводный душ-массаж), ЛФК.

Массаж проводят поверхностный, щадящий, обходя локтевой сустав и болезненный надмыщелок плеча. Обязательно массируют соответствующие сегментарные зоны. Помимо ручного, использу­ется аппаратный, в частности, вибрационный и вакуумный массажи. Применяются различные аппараты. Хороший эффект оказывают воздейст­вия на паравертебральные зоны С6-ТН2 и на область болезненных мышц предплечья и плеча с повышенным гипертонусом. Сегмен­тарные и очаговые процедуры чередуют через день. Вибрационные воздействия передаются на тело пациента через резиновую поду­шечку, наполненную водой температурой 36—37°С. Процедура мо­жет проводиться также гидровибромассажером специальной кон­струкции. Частота механических колебаний 100 Гц, амплитуда — 0,2—1 мм, напряжение 3—5 В, звуковое давление 3000—8000 бар.

К современным средствам комплексной терапии эпикондилита плеча можно отнести методику воздействия электростатичес­ким полем высокого напряжения по методике электровибрационного массажа. Для этого используют аппарат, которым воздействуют на мышцы предплечья и плеча. Частота импульсов в начале процедуры 25—40 Гц, а в кон­це уменьшают до 15 Гц при напряжении 250 В. Продолжительность процедуры 10—12 мин. Курс 15—20 процедур, проводимых еже­дневно. В результате отмечаются антигипоксическое воздействие на мышечную ткань и улучшение ее трофики.

В стадии субкомпенсации или отсутствии эффекта от ранее проведенной терапии в лечебный комплекс для усиления аналгезирующего эффекта дополнительно включают внутримышеч­ное введение мильгамма N (по 2 мл, ежедневно, № 4—5). При необ­ходимости назначают анальгетики центрального действия, напри­мер, трамал. Его принимают внутрь в капсулах по 0,05 г, 2—3 раза в сутки. Для снятия рефлекторного мышечного спазма рекоменду­ются препараты с релаксирующим эффектом (миоластан, сир - далуд, фвназепам).

Из физиопроцедур для уменьшения выраженности болевого синдрома применяется инфракрасная лазеротерапия, излучение ближнего диапазона длин волн составляет 0,8—1,2 мкм, которое проникает в ткани на глубину до 6—8 см и обладает выраженным обезболивающим, противовоспалительным, трофикостимули­рующим действиями. Применяют отечественные аппараты низко­интенсивного лазерного излучения. Методика сегментарно-оча­говая. Осуществляется последовательное локальное облучение зо­ны повреждения пораженного надмыщелка плеча и соответствую­щей сегментарной области позвоночника (С5—ТЬ2). Техника воз­действия контактная, излучатель устанавливают с легким надавли­ванием на ткани. Режим импульсный, частота импульсов 15—20 Гц, мощность 20—30 мВт. Во время процедуры последовательно облу­чают от четырех до шести полей, при длительности воздействия 3—5 мин на каждое. Общая продолжительность процедуры 12—30 мин. Курс лечения состоит из 12—18 ежедневных процедур.

Устранение ангиогенной ишемии достигается с помощью элек­трофореза 1% раствора никотиновой кислоты, который проводится после ультразвуковой терапии. Методика предусматривает приме­нение электрода площадью 100 см2. Его фиксируют в зоне локтевого сустава больной конечности и присоединяют к катоду Прокладку под ним смачивают 1% раствором никотиновой кислоты. Второй электрод (анод) площадью 100 см2 накладывают сегментарно в соот­ветствующей паравертебральной зоне. Сила тока 5—10 мА. Длитель­ность процедуры 14—20 мин. Курс 12—15 процедур, через день.

Для улучшения микроциркуляции за счет уменьшения сопро­тивления периферических сосудов применяют электрофорез ганглиоблокаторов периферического действия, который обеспечивает частичную десимпатизацию конечностей. При электрофорезе бензогексония активный электрод-анод площадью 200 см2, с которого вводится лекарственное вещество, устанавливают на верхний груд­ной и поясничный отделы позвоночника попеременно через день. Два индифферентных электрода площадью по 100 см2 помещают на наружной поверхности предплечий. Сила тока — 10—15мА. Продолжительность процедуры — 15—20 мин. Курс лечения — 20 процедур, проводимых ежедневно.

В стадии субкомпенсации или при отсутствии эффекта от кон­сервативной терапии у больных в стадии компенсации показано введение кортикостероидных препаратов.

Для оказания аналтезирующего воздействия, уменьшения пролиферативных реакций используют местное введение суспен­зий гидрокортизона или кеналог-40. Инъекции гидрокортизона осуществляют в строго асептических условиях, однократная доза препарата составляет 50 мг (2 мл). Точку введения определяют на 0,5—1 см ниже уровня надмыщелка плеча (рис. 1). Предварительно в подсухожильное пространство мышц, прикрепляющихся к над­мыщелку плеча, вводят 3—4 мл 1% раствора новокаина. Курс лече­ния состоит из 3—4 инъекций с интервалами 3—5 дней.

Аналогичная техника выполнения инъекций суспензии кеналог-40 — 1 мл (40 мг) после предварительного введения 3-4 мл 1% раствора новокаина в область пораженного надмыщелка. Всего 3—4 инъекции с перерывом между ними 4—5 дней.

В стадии декомпенсации всем больным с эпикондилезом плеча обязательно проводят курс консервативной терапии с введением в область надмыщелка кеналог-40 № 3. При отсутствии эффекта от проведенного лечения, а также при дальнейшем прогрессирова­нии заболевания осуществляют хирургическое вмешательство.

Показаниями к операции являются безуспешность длительной консервативной терапии (более 3-х месяцев), частые рецидивы за­болевания, потеря трудоспособности.

Все существующие способы оперативного лечения эпикондилеза плеча можно разделить на 5 основных групп.

1.  Непосредственное хирургическое воздействие на надмы­щелок плечевой кости — заключается в полном или час­тичном его удалении илидепериостации. Сторонники это­го метода Воуd, МаcLeob (1973) сдалбливали надмыщелок, видя в этом радикальность лечения. Выявленное в после­дующем у ряда оперированных больных нарушение функ­ции мышц, прикрепляющихся к надмыщелку, заставило отказаться от этого способа.

2.  Наиболее известной среди операций на сухожилиях мышц, прикрепляющихся к надмыщелку плеча, является операция Ноhтапп (1949). В пересечении поверхностного апоневроза и сухожилий мышц предплечья в области при­крепления их к надмыщелку плеча автор находил способ немедленного устранения болей. Разновидностью опера­тивного лечения, характерного для второй группы, являет­ся операция Lasi (1966), при которой кроме разреза апоне­вроза мышц предплечья наносятся множественные надрезы в области надмыщелка и сухожилий.

3.  Третья группа включает операции на капсульно-связочном аппарате локтевого сустава. Появление симптомов «тен­нисного локтя» связано со стенозирующими изменениями в кольцевидной связке и тендинитом общего разгибателя. В связи с этим применяются четыре вида операций:

—  поперечное разделение общего разгибателя пальцев с дистальным перемещением кольцевидной связки;

—  то же самое, но с удалением края синовиальной оболочки;

—  поперечное разделение начала общего разгибателя пальцев и резекция кольцевидной связки локтевых суставов;

—  вертикальное рассечение начала общего разгибателя мышц с резекцией кольцевидной связки и последующим восста­новлением разгибателя.

4.  Характерными особенностями хирургического лечения

эпикондилеза плеча четвертой группы является деин­нервация зоны надмыщелка, плечелучевого сочленения, проведение нейролиза. Наибольшее распространение сре­ди этой группы получила операция поWilhelm в различной модификации. Используются оперативные вмешательст­ва, состоящие из комбинаций хирургических методов ле­чения эпикондилеза плеча вышеперечисленных групп. Это, как правило, хирургическое воздействие на различ­ные анатомические структуры локтевой области, выпол­ненные одномоментно.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику новый спо­соб оперативного лечения тяжелых форм эпикондилеза плеча — суб - эпикондиллярная теномиопластика (авторское свидетельство на изо­бретение № 000 от 8.09.91, авторы , ).

Реабилитация после оперативного лечения.

После операции верхней конечности придают возвышенное положение и прикладывают холод на 2—3 часа. В качестве обезбо­ливающих средств используют 50% раствор аналгина по 2,0 мл 3 раза вдень, трамал по 1 таблетке 3 раза в день. На 3—4-е сутки на­значают УВЧ-терапию. Конденсаторные пластины устанавливают поперечно на локтевой сустав оперируемой конечности, использу­ют атермическую дозу, мощность 30—40 Вт с зазором 2—3 см, дли­тельность процедуры 10 мин, курс 5—7.

Для уменьшения выраженности сосудистых расстройств, ока­зания обезболивающего, противоотечного действия и улучшения трофики применяют магнитотерапию. Наиболее эффективно ис­пользование установок ПеМП и ИМП низкой частоты, генериру­емых различными аппаратами. Методика локально-сегментарная — на область локте­вого сустава оперируемой конечности и соответствующую па­равертебральную зону. На оба поля воздействуют одновременно или последовательно. Магнитное поле синусоидальное, режим не­прерывный, а с середины курса — магнитное поле пульсирующее, режим прерывистый. Магнитная индукция — 28—35 мТл. Экспо­зиция 15—20 мин, курс 10—15 ежедневных или следующих через день процедур.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяется нормализации функции локтевого сустава и силы мышц предпле­чья. При этом хороший эффект дает комплекс лечебных физических упражнений, который подбирается с учетом клинического течения заболевания и включает три периода.

В первом периоде занятия начинают на следующий день после операции и проводят в течение всего срока абсолютной иммоби­лизации с незначительной нагрузкой (6—7 дней). В качестве спе­циальных упражнений используют упражнения в статическом на­пряжении и активном расслаблении мышц предплечья, плеча, идеомоторную тренировку.

Во втором периоде разрешают активные движения пальцами кисти. Для этого гипсовую лонгету укорачивают до уровня луче­запястного сустава. Специальные упражнения для локтевого сус­тава начинают к концу второй недели после операции. Лонгету на время занятий периодически снимают. Амплитуду движений в нем осторожно увеличивают до появления незначительных болевых ощущений. Начиная с третьей недели, нагрузку увеличивают за счет использования упражнений с дополнительным усилием, включения спортивных снарядов. В условиях относительной им­мобилизации занятия продолжают до 12—14 дней, после чего фик­сацию конечности прекращают.

В третьем периоде восстановительного лечения (4—5-я недели) основными задачами лечебной физкультуры являются: полное восстановление и повышение функциональных возможностей су­хожильно-мышечного аппарата пораженной конечности, всесто­ронняя подготовка больного к основным видам бытовой и трудо­вой деятельности. Занятия проводят с постоянно возрастающей нагрузкой, широко используя для этих целей упражнения со спор­тивными снарядами и на снарядах.

Профилактика

Как известно, любое заболевание намного проще предупредить, чем вылечить. В качестве профилактики развития такой болезни, как эпикондилит локтевого сустава, в первую очередь необходимо начать вести более активный образ жизни и отказаться от вредных привычек (курения и алкоголя).

Кроме того, следует соблюдать несколько простых правил:

·  проводить разогревающую разминку перед физической работой;

·  благоразумно распределять нагрузки на руки;

·  пользоваться эластичными повязками во время переноса тяжестей;

·  во время длительной монотонной работы делать небольшие перерывы.

Оценка эффективности реабилитации

Для оценки эффективности реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение наружнего эпикондилита плеча, используются клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни.

Эффективность использования КР:

Эффективность использования КР подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в процессе реабилитации.

Список литературы:

1.  Яшков и хирургическое лечение эпикондилеза плеча: Методические рекомендации. – Самара, 2002, 24с.

2.  , Миронов : национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 832 с.

3.  , Практическая физиотерапия. – 2е изд., испр. И доп. – М.: информационное агенство», 2009, 608 с.

4.  Боголюбов реабилитация: В 3-х томах. М., 2000.

5.  //., Элькин заболева­ния конечностей от функционального перенапряжения. — Л.: Ме­дицина, 1984. — С. 157—161.

6.  , , Аршин ­ные заболевания опорно-двигательной системы от функциональ­ного перенапряжения. — Самара, 1997. — 161 с.

7.  , , Иванова .

-  М., 1998.-478 с.

8.  Романовский лечение эпикондилитов плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1971. — № 1.

-  С. 45-48.

9.  , Ланцман в травматологии и ортопедии. — Томск, 1988. — С. 134—136.

10.  Элькин хирургические болезни рук. - Л., 1971.- С. 55-100.

11.  Аршин плеча (ранняя дифференциальная диагностика и оздоровительно-лечебные мероприятия на производстве). Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Самара, 1992, 38 с.

12.  Яшков восстановительного лечения больных при хирургических вмешательствах на мягких тканях локтевой об­ласти // XXII итоговая научная конференция профессорско - преподавательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте им. : Сб. науч. работ. — Куйбышев, 1989. — Вып. 17. — С. 58—59.

13.  Яшков тяжелых форм эпикондилеза плеча: Ав - тореф. дис. ...канд. мед. наук. — Самара, 1990.