Декларация заемщика на неотложные нужды

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЕМЩИКА НА НЕОТЛОЖНЫЕ НУЖДЫ Просьба заполнять аккуратным, разборчивым почерком шариковой или чернильной ручкой.
1. УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЗАЙМА
Сумма займа	Срок ( мес.)	Ставка %	Ежемесячный платеж

2. СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ-1 И ЗАЕМЩИКЕ-2

Заемщик-1	Заемщик-2
1.ФИО	1.ФИО
2. Степень родства:	2. Степень родства:
3. Дата и место рождения:	3. Дата и место рождения:
4.   Паспорт: серия № кем и когда выдан __________________________________ __________________________________________________ Гражданство:	4.   Паспорт: серия № кем и когда выдан ___________________________________ ___________________________________________________ Гражданство:
5.   ИНН/СНИЛС ________________/____________________________	5. ИНН/СНИЛС ________________/____________________________
6.   Адрес по месту регистрации:	6. Адрес по месту регистрации:
7. Домашний и сотовый телефон:	7. Домашний и сотовый телефон:
8. E-mail:	8. E-mail:
9. Семейное положение: Ÿ  холост / не замужем	Ÿ  женат / замужем	9. Семейное положение: Ÿ  холост / не замужем	Ÿ  женат / замужем
10. Дети, проживающие совместно (ФИО, год рождения):	10. Дети, проживающие совместно (ФИО, год рождения):
1)	1)
2)	2)
3)	3)
11. Дети, проживающие отдельно (ФИО, год рождения):	11. Дети, проживающие отдельно (ФИО, год рождения):
1)	1)
2)	2)
12. Другие иждивенцы (ФИО, год рождения ):	12. Другие иждивенцы (ФИО, год рождения ):
1)	1)
2)	2)
3)	3)
13. Адрес по месту фактического проживания:	13. Адрес по месту фактического проживания:

3. ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ ДОХОДЫ ЗАЕМЩИКА-1 И ЗАЕМЩИКА-2

3.1. Ежемесячные доходы
Вид дохода	Заемщик1	Заемщик-2	Всего

4.  СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ЗАЕМЩИКА-1 И ЗАЕМЩИКА-2

Заемщик-1	Заемщик-2
1. Место работы в настоящее время	1. Место работы в настоящее время
Наименование / тел. №	Наименование / тел. №
Должность		Должность
Стаж в этой Организации	( лет )	Стаж в этой организации	( лет )
Деловая репутация (есть ли выговоры, штрафы, текущие судебные процессы)		Деловая репутация (есть ли выговоры, текущие судебные процессы)

5.  СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ ЗАЕМЩИКА-1 И ЗАЕМЩИКА-2

Заемщик-1	Заемщик-2
1. Имущество, находящееся в собственности Заемщика (квартира, машина, гараж, дача и др.)	1. Имущество, находящееся в собственности Заемщика (квартира, машина, гараж, дача и др.)
2. Наличие долей в хозяйственных обществах (товариществах)	2. Наличие долей в хозяйственных обществах (товариществах)

6.  ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАЕМЩИКА-1 И ЗАЕМЩИКА-2

Заемщик-1	Заемщик-2
Кредиты (займы) в банках (иных организациях)	Кредиты (займы) в банках (иных организациях)
Банк (иная организация) _____________________________________ Сумма кредита (займа) _____________________________________ Остаток долга	Ежемес. платеж	Банк (иная организация) ____________________________________ Сумма кредита (займа) ____________________________________ Остаток долга	Ежемес. платеж
Банк (иная организация) _____________________________________ Сумма кредита (займа) _____________________________________ Остаток долга	Ежемес. платеж	Банк (иная организация) ____________________________________ Сумма кредита (займа) ____________________________________ Остаток долга	Ежемес. платеж
Всего		Всего

7. ЦЕЛЬ ПОЛУЧЕНИЯ ЗАЙМА

8. СВЕДЕНИЯ О БАНКРОТСТВАХ ЗАЕМЩИКА-1 И ЗАЕМЩИКА-2

Заемщик-1	Заемщик-2
1. Наличие факта признания банкротом за последние 5 лет или начатая процедура банкротства	1. Наличие факта признания банкротом за последние 5 лет или начатая процедура банкротства

9. РАСХОДЫ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ЗАЙМА

Затраты заемщика	Сумма
а) Страхование от несчастного случая
б) Проведение андеррайтинга
в) Проект договоров
г) Комиссия за перечисление денежных средств
Итого:
Настоящим выражаю своё согласие на обработку персональных данных: «_____»___________ 20___г. _________________________________________ Ф. И.О. заемщика «_____»___________ 20___г. _________________________________________ Ф. И.О. заемщика Должность сотрудника, ответственного за работу с клиентом __________________________________	_____________________ Подпись _____________________ Подпись _____________________ Подпись

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные мною относительно имеющихся текущих обязательств по кредитным договорам и договорам займа, являются достоверными, а также подтверждаю, что мне разъяснено, что, если в течение одного года общий размер платежей по всем имеющимся у меня текущим обязательствам по кредитным договорам, договорам займа, включая платежи по предоставляемому потребительскому кредиту, превышает 50 (Пятьдесят) процентов моего годового дохода, то для меня существует риск неисполнения мной обязательств по договору потребительского кредита и применения ко мне штрафных санкций (часть 8 статьи 5 Федерального закона -ФЗ «О потребительском кредите (займе)»).

Подпись ______________ /_________________________/ Подпись ______________ /_________________________/

«___» ____________20___ г. «___» ____________20___ г.