Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи

УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

штамп здравоохранения Российской Федерации
от 21 февраля 2002 г. № 61

Код формы по ОКУД

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма № 000-1/у Утверждена Минздравом России
(наименование учреждения)		21 февраля 2002 г. № 61

МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
претендента на должность судьи

от “

”

г.

1. Выдана

(наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)

__________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование

____________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

____________________________________________________________________

4. Пол М/Ж _____________

5. Дата рождения

6. Адрес местожительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности: пригоден, непригоден (нужное подчеркнуть)

(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих назначению
на должность судьи, утвержденным решением Совета судей Российской Федерации)

Подпись лица, заполнившего освидетельствование	____________		____________________
	(подпись)
Подпись главного врача лечебно-профилактического учреждения	___________		____________________
м. п.	(подпись)