форма 5
Психолого-педагогическое представление на ПМПК
(для ребенка дошкольного возраста)
Дата заполнения ___________________20___г.
ФИО ребенка______________________________________________________________________
Дата рождения «____»___________________20______г.
Домашний адрес_______________________________________________________________________
Учреждение_________________________________________________________________________
программа___________________________________________________________________________
Срок пребывания в данном учреждении_______________________________________________
Особенности поведения и эмоционально-волевой сферы:
контакт______________________________________________________________________________
коммуникативные отношения (со взрослыми и детьми)_____________________________________
особенности поведения ________________________________________________________________
Уровень сформированности представлений:
о себе_______________________________________________________________________________
о своей семье_________________________________________________________________________
об окружающем (природа, люди, события)______________________________________________
Уровень развития игры:
подвижная_________________________________________________________________________
дидактическая______________________________________________________________________
сюжетно-ролевая____________________________________________________________________
театрализованная____________________________________________________________________
Навыки самообслуживания_________________________________________________________
Уровень сформированности продуктивных видов деятельности:
конструирование
по подражанию_____________________________________________________________________
по образцу_________________________________________________________________________
рисование
предметное________________________________________________________________________
сюжетное_________________________________________________________________________
лепка______________________________________________________________________________
аппликация________________________________________________________________________
Уровень сформированности мелкой моторики________________________________________
Сформированность сенсорных эталонов (цвет, форма, величина):_______________________
Уровень сформированности временных и пространственных представлений____________
Уровень развития внимания (объем, концентрация, произвольность, переключаемость, распределение)_____________________________________________________________________
Уровень развития памяти (объем, тип)_______________________________________________
Состояние интеллектуального развития:
уровень развития наглядно-действенного мышления___________________________________
уровень развития элементов логического мышления____________________________________
Уровень сформированности познавательной деятельности (целенаправленность, зрительная ориентация, сосредоточенность, темп деятельности, способность к волевому усилию при возникновении трудностей)_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уровень развития речи:
фонематический слух, слоговая структура____________________________________________
___________________________________________________________________________________
понимание речевой инструкции______________________________________________________
словарь (активный, пассивный)_______________________________________________________
грамматический строй_____________________________________________________________
звукопроизношение____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
связная речь________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Сформированность элементарных математических представлений:
счет (прямой, обратный, один-много)_________________________________________________
счетные операции__________________________________________________________________
Усвоение предложенной программы_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заведующий ДОУ_______________ /_________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Педагог-психолог ________________ /_________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Педагог ________________ /_________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
