КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МНОГОУЗЛОВОГО ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА
ГУЗ «Республиканский эндокринологический диспансер»
Введение. Многоузловой эутиреоидный зоб(МЭЗ) характеризуется наличием нескольких узловых образований щитовидной железы без нарушения ее функции. МЭЗ - наиболее часто встречающаяся патология щитовидной железы: по данным разных авторов, в общей структуре заболеваний щитовидной железы на многоузловой эутиреоидный зоб приходится от 25 до 62%. Распространенность многоузлового эутиреоидного зоба выше в регионах йодного дефицита, чаще обнаруживается у женщин, чем у мужчин. Для пациента с МЭЗ, который проживает в регионе йодного дефицита, сохраняется риск развития двух состояний, которые имеют неблагоприятные последствия для организма:
1.Риск значительного увеличения щитовидной железы со сдавлением окружающих органов и формированием косметического дефекта.
2.Риск развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза спустя десятки лет после формирования зоба.
Показанием для оперативного лечения при МЭЗ служит зоб крупного размера с явлениями компрессии. Оптимальным сегодня считается объем операции, пре - дусматривающий расширенные резекции щитовидной железы (предельно субтотальная резекция, тиреоидэктомия) в связи с риском развития рецидива после оперативного лечения. Так, рецидивы возникают при энуклиации узлов в47,4%, при гемитиреоидэктомии - в 37%, при субтотальной резекции - в 23%. Повторные операции по поводу рецидива узлового зоба приводят к возрастанию риска операционных осложнений в 3 -10 раз.
Клинический случай. 70 лет, проживающая в Ядринском районе, обратилась в ГУЗ «Республиканский эндокринологический диспансер» с жалобами на затруднение речи; одышку при минимальных физических нагрузках; головные боли, периодическое головокружение; повышение АД до 160/90 мм рт ст; давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку при минимальных физических нагрузках, которые купируются приемом нитроглицерина.
В анамнезе: впервые узловой зоб был обнаружен в 1971г (в 31 год).
В 1980г, 1987г оперирована в РКБ по поводу узлового зоба (со слов больной была проведена левосторонняя гемитиреоидэктомия). До 2003 г больная нигде не наблюдалась.
В ГУЗ « РЭД» наблюдается с 2003г. Обратилась с жалобами на: опухолевидное образование в области шеи, чувство «кома» в горле при глотании, затруднение дыхания, лежа на спине. Проведено УЗИ щитовидной железы от 2003г: суммарный объем - 136,02 см3 (норма до 18,5 см3).Весь объем представлен узловыми образованиями от 3,5 до 0,6 см. При гормональном исследовании выявлен эутиреоз (ТТГ - 1,732 мед/мл ( 0,5-5,0); Т4 св - 16,4 пмоль/л ( 10,0-23,2)). Больной был поставлен диагноз: Полинодозный зоб 4 ст по Николаеву ( 2 ст по ВОЗ). Рецидив 3.Эутиреоз. Консультирована ЛОР - онкологом РКОД, проведена ТАБ щитовидной железы (цитология: коллоидный зоб), рекомендовано оперативное лечение.
16.10.2003г - в РКБ, в торакальном отделение, проведена гемитиреоидэктомия слева с перешейком. Гистология: кистозно - измененный диффузно-узловой зоб с участками старого кровоизлияния. В послеоперационном периоде принимала Л - тироксин 25 мкг/сут, йодомарин 100 мкг/сут. Кровь на ТТГ= 0,735 мед/л (0,5-5,0) от 01.01.2001г.
В марте 2004г консультирована ЛОР - врачом, поставлен диагноз: Паралич левой голосовой складки. Кровь на ТТГ= 1,69 мед/л ( 0,5-5,0) от 01.01.2001г.
В ноябре 2004г сделана рентгенография органов грудной полости: Верхний этаж средостения расширен больше вправо. Закл: Загрудинный зоб.
В марте 2005г сделано УЗИ щитовидной железы: Диффузно-очаговые изменения культи щитовидной железы, узлы правой доли и перешейка с тенденцией к загрудинному зобу (рецидив 4).Кровь на ТТГ= 1,0752 мед/л ( 0,5-5,0) - эутиреоз.
В 2005г впервые диагностирован сахарный диабет тип 2 ( проведен ПГТТ с 75 гр глюкозы: натощак - 4,9 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки - 11,3 ммоль/л) , назначен метформин 2000 мг/сут.
В декабре 2005г в динамике сделано УЗИ щитовидной железы: суммарный объем - 40,0 см3 (норма до 18,5 см3). В правой доле неоднородные изоэхогенные узлы с ободками 0,58* 2,64см. Кровь на ТТГ= 0,11мкМЕ/мл (0,23-3,4). Л - тироксин, йодомарин отменены. В апреле 2006г в динамике сделано УЗИ щитовидной железы: Д= 7,2*3,95*2,9 см. Левая доля - удалена, перешеек - 0,94см. Суммарный объем- 39,5см3 (норма до 18,5см3).По всему объему неоднородные узлы с ободками от 1,0 до 2,2см. ЦДК - усиленная перинодальная васкуляризация. Кровь на гормоны от апреля 2006г: ТТГ= 0,36 мкМЕ/мл (0,23-3,4), Т4св = 95,7 пмоль/л (10,0-23,2). Клиники тиреотоксикоза нет.
Кровь на гормоны от июля 2006г: ТТГ= 0,23 мкМЕ/мл (0,23-3,4), Т4св =73,2пмоль/л(10,0-23,2). Клиники тиреотоксикоза нет.
В мае 2008г появились жалобы на учащенное сердцебиение, потливость, учащенный стул (2-3 раза в сутки). При гормональном исследовании выявлен тиреотоксикоз: ТТГ= 0,08 мкМЕ/мл ( 0,23-3,4), Т3 св - 29,9 пмоль/л ( 2,4-6,5), Т4св - 88,5 пмоль/л ( 10,0-23,2), Ат к рец ТТГ= 2,52 (больше 1,5 положительно). С 26.05.08г по 10.06.08г стационарное лечение в ГУЗ «РЭД». Проведено УЗИ щитовидной железы: УЗ признаки рецидива многоузлового зоба. Загрудинное образование, прилегающее к правой доле.
Выполнена компьютерная томография органов грудной полости: В заднем средостении верхнего этажа определяется патологическое образование с четкими неровными контурами, состоящее из множества округлых узлов, имеющее связь с правой долей щитовидной железы, располагающееся справа и кзади от трахеи и сдавливает просвет трахеи, по структуре неоднородное, с наличием кальцинатов, общим размером 115*77*79 мм. Закл: Больше данных за загрудинный ретротрахеальный узловой зоб правой доли щитовидной железы. Больной был поставлен диагноз: Многоузловой токсический зоб 2 ст по ВОЗ, загрудинно - ретротрахеальное положение. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Левосторонняя гемитиреоидэктомия-1980г,1987г,2003г. Осл: Синдром сдавления и назначены тиреостатики (тирозол 40 мг/сут). Рекомендовано оперативное лечение.
Показаниями для оперативного лечения в нашем случае являются: синдром сдавления, внутригрудное расположение, ретротрахеальный рост; большой объем щитовидной железы, наличие тиреотоксикоза.
02.07.2008г – проведена загрудинная тиреоидэктомия в РКБ, в торакальном отделение. Гистология: диффузно-узловой кистозно и фиброзноизмененный зоб правой доли щитовидной железы. В послеоперационном периоде назначен йодтирокс.
В январе 2009г проведено УЗИ щитовидной железы: правая и левая доля не визуализируются. Закл: Оперированная щитовидная железа. Кровь на гормоны от января 2009г: ТТГ= 0,09 мкМЕ/мл (0,23-3,4), Т4св = 56,5 пмоль/л (10,0-23,2) на фоне приема 50 мкг Л - тироксина. Л-тироксин отменен.
С 15.04.09 по 29.04.09г стационарное лечение в ГУЗ « РЭД». Выполнена компьютерная томография органов грудной полости: справа в верхнем этаже заднего средостения определяется больших размеров патологическое многоузловое солидное образование размерами 106*74*70 мм с четкими бугристыми контурами, неоднородное по структуре. Образование располагается справа и позади трахеи и сдавливает ее, просвет сужен наполовину. Закл: объемное образование верхнего этажа заднего средостения и поставлен следующий диагноз: Загрудинный токсический зоб. Рецидив 5.Тиреотоксикоз средней степени тяжести, рецидивирующее течение. Загрудинная тиреоидэктомия -2008г.
Осл: Синдром сдавления. Назначены тиреостатики (тирозол 30 мг/сут).
Проведен консилиум в составе гл. хирурга Ю, главного онколога Ю, зав хирургического отд. , поставлен диагноз: Состояние после 4 оперативных вмешательств. Продолженный рост, рекомендовано оперативное лечение
(стернотомия с удалением опухоли средостения).
В июне 2009г – проведена стернотомия, удаление опухоли заднего средостения, трахеотомия в ГУЗ «РКОД». Гистология: зобно-измененная щитовидная железа.
Назначена заместительная терапия : Л - тироксин 100 мкг/сут. Выполнена компьютерная томография органов грудной полости от 12.08.09г: КТ - признаки пневмофиброзных изменений справа. Релаксация правой половины купола диафрагмы. Кровь на ТТГ - 2,45мкМЕ/мл (0,23-3,4) от 15.09.10г на фоне приема Л-тироксина 150 мкг/сут.
Перенесенные заболевания: простудные, гипертоническая болезнь, ИБС, ОИМ в 2008г, сахарный диабет.
Наследственность: зоб у дочери, внучки; сахарный диабет у сына.
Общий осмотр: Рост - 156см, масса ,0кг, ОТ - 115см. ИМТ - 37,1 кг/м2.
АД - 150/90 мм рт ст, ЧСС-80 уд/мин.
Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи - послеоперационный рубец, трахеостома. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Лабораторные данные: гликемия натощак - 6,2 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин - 6,1 %. Липидограмма: холестерин - 6,1 ммоль (до 4,5 ммоль/л), ЛПОНП - 1,10 ммоль/л (до 0,9), ТГ - 2,1 ммоль/л ( до 1,7).
Кровь на ТТГ - 2,5мкМЕ/мл (0,23-3,4) от 15.09.10г на фоне приема Л-тироксина 150 мкг/сут.
Больной поставлен заключительный диагноз: Послеоперационный гипотиреоз, средняя степень тяжести, медикаментозная компенсация. Левосторонняя гемитиреоидэктомия- 1980, 1987, 2003гг (по поводу рецидивирующего многоузлового зоба). Загрудинная тиреоидэктомия - 2008г ( по поводу токсического многоузлового зоба + синдром сдавления).Стернотомия - 2009г ( удаление опухоли заднего средостения). Трахеотомия.
Конкур: Сахарный диабет тип 2, тяжелое течение, компенсация.
Осл: Диабетическая микроангиопатия:непролиферативная ретинопатия.
Диабетическая макроангиопатия: ИБС: Стенокардия напряжения ФК3. ПИКС (ОИМ в 2008г). ХСН 2АФК3.
Соп: Гипертоническая болезнь 3 ст, степень 2. Ожирение 2 ст по ВОЗ ( ИМТ - 37,1 кг/м2).
Гиперлипопротеидемия 4 тип. Риск 4.
Проводимое лечение:Л - тироксин 150 мкг/сут; метформин 2000 мг/сут; гипотензив - ная + антиишемическая терапия ( кардикет 40 мг/сут, небилет 5 мг/сут, эналаприл 10 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут), симвастатин 20 мг/сут; тромбо-асс 100 мг/сут.
Обсуждение. Особенностью представленного случая является неоднократное оперативное лечение (5 раз) по поводу рецидива многоузлового зоба. После проведенного оперативного лечения в 1980,1987гг по поводу узлового зоба(проведена гемитиреидэктомия со слов пациентки) не получала никакой терапии. Если предпринимается частичная резекция щитовидной железы по поводу эутиреоидного узлового зоба, то в йоддефицитных регионах наиболее рациональной следует признать комбинированную терапию препаратами калия йодида и левотироксина с целью профилактики рецидива. Перед назначением данной терапии необходимо исключить функциональную автономию.
В 2003г пациентке в третий раз проведено оперативное лечение, выполнена органосохраняющая операция (гемитиреоидэктомия) при объеме щитовидной железы-136,02см3, что привело к развитию рецидива после оперативного лечения. До оперативного лечения в 2003г не проведена рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода в связи с наличием синдрома сдавления (жалобы на затруднение дыхания, лежа на спине, зоб крупного размера).
Назначение комбинированного препарата Йодтирокс после проведенной в неполном объеме загрудинной тиреоидэктомии (КТ после оперативного лечения - ретротрахеальный загрудинный зоб) привело к рецидиву тиретоксикоза, в связи с приемом йода, входящего в состав данного препарата.
Список литературы.
Cтатьи из научно –практических журналов:
1., , Паша эутиреоидный зоб // Клиническая тиреоидология.-2004.-№ 2.-с.15-24.
2., Косьянова токсический зоб с компрессионным синдромом // Клиническая тиреоидология.-2004.-№ 1.- с.42-44.
