Приложение 4 к Закону Тульской области «О почетном звании «Почетный гражданин Тульской области» |
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Почетное звание «Почетный гражданин Тульской области»
1. Фамилия | |
имя, отчество | |
2. Должность, место работы | |
(точное наименование организации)
 |
 |
|
3. Пол | 4. Дата рождения |
5. Место рождения | |
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | |
6. Образование | |
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания) | |
7. Ученая степень, ученое звание | |
|
| 8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений |
| |
| |||
| |||
| |||
9. Домашний адрес |
| ||
10. Общий стаж работы |
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
___________________________________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
М. П.
12. Сведения о наличии (отсутствии) вступившего в законную силу обвинительного приговора суда, постановления судьи, органа, должностного лица о назначении административного наказания, применении дисциплинарного взыскания ___________________________________.
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению __________________________________________________________________________________
Кандидатура внесена
 |
(наименование организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления)
|
 |
Руководитель организации, органа
государственной власти, органа
местного самоуправления
___________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
М. П.
«_____» ____________________ __________ г.
