Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

	(муниципальное образование)
	(наименование награды области)
1. Фамилия
имя, отчество
2. Должность, место работы
	(точное наименование организации)
3. Пол
4. Дата рождения
5. Место рождения
	(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование
	(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а)
и даты награждений
9. Какими региональными наградами награжден(а) и даты награждений
(награды субъектов Российской Федерации, поощрения государственных органов и органов местного самоуправления)
10. Домашний адрес
11. Общий стаж работы		12. Стаж работы в отрасли

13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп.1-13 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

(должность)		(фамилия, инициалы)
	М. П.
«		»		20		г.
	(подпись)

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура
	(фамилия, инициалы награждаемого)
рекомендована
	(наименование организации, государственного органа, органа местного самоуправления)

Руководитель организации, государственного органа, органа местного самоуправления
(фамилия, инициалы, подпись)
М. П.
«		»		20		г.

СОГЛАСОВАНО:

Глава муниципального образования
(фамилия, инициалы)		(подпись)
		М. П.
	«		»		20		г.

Руководитель органа исполнительной власти Тульской области
(фамилия, инициалы)		(подпись)
		М. П.
	«		»		20		г.