Благотворительный Фонд Константина Хабенского (стр. 4 )

Целью обработки Фондом персональных данных является поиск денежных средств для оплаты лечения Ребенка, а также предоставление отчетов о целевом использовании средств благотворителям.

Настоящее согласие предоставляется сроком на __________________ (_____________________) лет.

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент путем направления Фонду соответствующего письменного заявления г. Москва, Лубянский проезд, дом 19, стр. 1.

В случае отзыва настоящего согласия Фонд обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить их в срок, не превышающий 14 рабочих дней с даты поступления заявления об отзыве.

Окончание срока действия настоящего согласия означает запрет на обработку и использование персональных данных, в том числе для публикаций, начиная с даты прекращения действия согласия, но не распространяется на публикации уже размещенные Благотворительным Фондом Константина Хабенского до даты прекращения действия Согласия.

(Ф. И.О. полностью, дата подписания)

Приложение

к Благотворительной программе "Адресная благотворительная помощь

детям с тяжелыми заболеваниями головного мозга"

АНКЕТА

ФИО Ребенка________________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________________________________

Группа крови________________________________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________________________________

Дата поступления в больницу_________________________________________________________________

Название отделения__________________________________________________________________________

Лечащий врач _______________________________________________________________________________

РОДИТЕЛИ

МАМА______________________________________________________________________________________

(ФИО, номер мобильного телефона)

_____________________________________________________________________________

(дата рождения, группа крови, может ли быть донором?)

_____________________________________________________________________________

(место работы, должность, примерный уровень дохода в месяц)

ПАПА________________________________________________________________________

(ФИО, номер мобильного телефона)

_____________________________________________________________________________

(дата рождения, группа крови, может ли быть донором?)

_____________________________________________________________________________

(место работы, должность, примерный уровень дохода в месяц)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ

_____________________________________________________________________________________________

(номер д/с, школы, в какой класс ходит)

_____________________________________________________________________________________________

(какие секции и кружки посещает, чем интересуется)

(какие книжки читает, какие мультики смотрит, какую музыку слушает и т. д.)

Семейное положение__________________________________________________________________________

(сколько детей в семье (указать имена и даты рождения)

_____________________________________________________________________________________________

(материальное положение, является ли семья малоимущей (есть ли об этом справка?)

_____________________________________________________________________________

(помогают ли родственники, какая помощь требуется в больнице?)

Дата заполнения: "____" ________ 20__ г.
	(Ф. И.О., подпись)

Приложение

к Благотворительной программе "Адресная благотворительная помощь

детям с тяжелыми заболеваниями головного мозга"

ЕЖЕГОДНЫЙ ПЛАНОВЫЙ БЮДЖЕТ ПРОГРАММЫ

Статья расходов	Сумма (руб.)
Обследование	360 000
Лечение	15 428 354
Лекарственные препараты, расходные материалы для операций, медицинская техника, изделия медицинского назначения и оборудование для лечения и (или) реабилитации	16 000 000
Материальная помощь семьям	280 000
Паллиативная помощь	140 000
Оплата труда работников, реализующих Программу, в том числе налоги и сборы (взносы), начисляемые на фонд оплаты труда	470 032
Итого	32 678 386

Приложение

к Благотворительной программе "Адресная благотворительная помощь

детям с тяжелыми заболеваниями головного мозга"

РЕКВИЗИТЫ БАНКОВСКОГО СЧЕТА ПРОГРАММЫ BANK DETAILS
Счет № Account №	40703810900001412504
Банк Bank	ЗАО "Райффайзенбанк" ZAO Raiffeisenbank
Место нахождения Legal Address (according to registration documents)	129090, г. Москва, 129090 Moscow Troitskaya str. 17, bld. 1
Почтовый адрес Postal Address	129090, г. Москва, 129090 Moscow Troitskaya str. 17, bld. 1
Telephone Fax	[phone] [phone]
Для платежей в рублях Settlement accounts RUR	к/сч 301 0181 02 0000 0000 700 в ОПЕРУ Московского ГТУ Банка России ZAO Raiffeisenbank correspondent account 301 0181 020000 0000 700 in OPERU Moscow GTU of Bank of Russia Bank Identification Number 044525700
Для платежей в иностранной валюте For payment in foreign currencies
СВИФТ SWIFT	RZBMRUMM Raiffeisenbank ZAO
В долларах США Settlement accounts: USD	Correspondent account in USD: Raiffeisenbank ZAO Correspondent account in USD: № 000 AMERICAN EXPRESS BANK, LTD. NEW YORK, NY 10285-2200, USA CHIPS Routing No:0159 FEDWIRE NO: 026002561 Correspondent account in USD: № 000 Wachovia Bank, N. A. 11 Penn Plaza 4th Floor New York, NY 10001, USA
В ЕВРО Settlement accounts: EUR	Correspondent account in EUR: № 001-55.025.928 with Raiffeisen Zentralbank Oesterreich AG Am Stadtpark 9 A-1030 Vienna, Austria