Больница университета Кёнг Бук
경북대학교병원
Согласие на использование контрастного вещества для КТ
조영제 사용 CT 검사 동의서
Отделение: Номер паспорта: Дата лечение:
진료과: 주민등록번호: 진료일:
Следующее содержание включает точную информацию о процедуре/обследовании. Она необходима для того, чтобы Вы или представитель(попечитель) смогли самостоятельно решить проводить процедуру или нет, а также для снижения риска и побочных эффектов, которые могут возникнуть из-за процедуры.
다음의 설명과 확인 사항은 시술∙검사에 대한 정확한 정보를 제공하여, 귀하나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 시술∙검사의 시행 여부를 결정할 수 있도록 하고 검사로 인한 부작용의 위험을 최소화하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해되지 않는 부분이 있다면 의료진에게 추가 설명을 요청할 수 있습니다.
1. Текущее состояние пациента:
1. 환자의 현재 상태:
Отметьте галочкой соответствующий Вам вариант.
검사 전 아래 질환에 해당되시면 R표 하여 주십시오.
□ Почечная недостаточность □ Аритмия □ Гипертония □ Астма □ Аллергия
□ 콩팥기능 상실 □ 부정맥 □ 고혈압 □ 천식 □ 알레르기
□ Заболевания щитовидной железы □ Побочный эффект от предыдущего обследования □ Нет ответа
□ 갑상선 질환 □ 이전 검사에서의 조영제 부작용 □ 해당 없음
2. Цели и необходимость
2. 목적 및 필요성
Компьютерная томография (КТ) помогает точно показать внутреннюю структуру организма с помощью рентгеновских лучей, благодаря чему можно проверить поражения, сделать дифференциальную диагностику, узнать об эффекте лечения. Контрастное вещество помогает намного чётче увидеть поражение за счёт контрастного различия.
전산화 단층촬영(CT)은 X-선을 이용하여 인체 내 구조를 정확하게 보여주므로 병변의 확인, 감별진단, 치료의 효과 등을 자세히 알 수 있으며, 조영제를 주입하여 시행할 경우, 조영 증강의 차이를 이용하여 병변의 평가를 더욱 용이하게 할 수 있습니다.
3. Область обследования
3. 검사부위
□ Голова □ Лицо и череп □ Шея □ Грудь □ Живот □ Позвоночник □ Руки □ Ноги
□ 두부 □ 안면 및 두개 기저 □ 경부 □ 흉부 □ 복부 □ 척추 □ 상지 □ 하지
4. Процедура: процесс и метод
4. 검사 과정 및 방법
1) Процедура занимает около 15 минут. Расположитесь поудобнее внутри оборудования и не двигайтесь.
1) 검사는 대략 15분 가량 소요되며, 검사장비 안에서 움직이지 않고 편안히 누워 계시면 됩니다.
(во время обследования грудной и брюшной областей необходимо контролировать дыхание, когда скажет врач)
(흉부와 복부 검사 등 일부 검사 시 지시에 따라 호흡조절을 필요로 합니다.)
2) В зависимости от состояния пациента и если это ребенок, то до обследование может быть введено седативное или успокаивающее лекарство.
2) 소아나 환자의 상태에 따라 검사 전 수면제 또는 진정제를 투여할 수 있습니다.
3) После окончания процедуры может понадобиться дополнительное обследование с целью получения точной диагностики.
3) 검사 이후 정확한 진단을 위하여 필요한 경우 추가 검사가 요구될 수 있습니다.
4) Обследование брюшной области сопровождается питьём воды.
4) 복부검사는 경우에 따라 물을 마시고 검사합니다.
5) Во время обследования толстой кишки может понадобиться клизма.
5) 대장검사는 관장이 필요할 때가 있습니다.
6) Во время обследования сердца возможно использование лекарств для контроля пульса.
6) 심장검사에는 맥박조절을 위한 약제를 투여할 수 있습니다.
7) Во время обследования сосудов возможно введение вазодилятаторов.
7) 혈관검사에는 혈관확장제를 투여할 수 있습니다.
5. Меры предосторожности до и после процедуры
5. 검사 전, 후 주의사항
1) Не ешьте за 6 часов до начала процедуры. (воду пить можно)
1) 검사 시작 6시간 전부터 금식하십시오. (물은 드셔도 됩니다.)
2) Можно принимать лекарства от давления, которые пациент принимает в течение долгого времени.
2) 정기적으로 복용하는 고혈압 약은 복용 가능합니다.
3) Беременные или те, которые возможно беременные пациенты, обязательно сообщите об этом врачу.
3) 임산부나 임신 가능성이 있는 여성은 담당자에게 꼭 알려주십시오.
6. Меры предосторожности для пациентов-диабетиков
6. 당뇨환자 주의사항
Совместное употребление контрастного вещества с такими диабетическими лекарствами как, Glupa, диабекс, глюкофаж, глюкофаж SR, глюкованс запрещено. Поэтому, необходимо перестать их принимать за 2 дня до процедуры и начать заново их принимать по истечении 2 дней после неё.
당뇨약 중 글루파, 다이아벡스, 글로코파지, 글로코파지 에스알, 글루코반스는 조영제와의 병용 금기 약이므로 촬영 2일 전부터 촬영 당일, 촬영 2일 후까지 복용을 중단하여 주시기 바랍니다.
7. Осложнения и последствия, которые могут возникнуть
7. 발생 가능한 합병증 및 후유증
1) Среди побочных эффектов из-за контрастного вещества типичными являются чувствительность к температуре, тошнота, рвота, зуд, сыпь, крапивница, чихание, заложенность носа и т. д. Очень редко бывает затруднение дыхания, гипотония, почечная недостаточность, паралич сердца и высокая гиперчувствительная реакция, которая может спровоцировать смерть.
1) 조영제 관련 부작용은 대부분이 경미한 증상으로 온열감, 오심, 구토, 가려움, 발진, 두드러기, 재채기, 코막힘 등이 발생할 수 있으나, 극히 드물게 호흡곤란, 저혈압, 의식저하, 신부전증, 심장마비, 및 중증과민반응에 의해 사망에 이르는 경우도 있습니다.
2) Лекарство может вылиться за пределы сосуда во время вливания контрастного вещества, из-за своей слабости и давления, оказываемого на него.
2) 조영제 주입 시 혈관이 약한 경우 압력으로 인한 혈관외 유출이 있을 수 있습니다.
3) Обследование проходит с использованием оптимальной дозы рентгеновских лучей, однако из-за того, что это может негативно сказаться на ребёнке, то беременным женщинам следует проконсультироваться с врачом.
3) 최적의 방사선량으로 검사를 시행하고 있으나 임산부는 태아에 방사선 피폭에 따른 영향이 있을 수 있으므로 임신 중이거나 임신 가능성이 있는 경우 주치의와 상의하시기 바랍니다.
8. Последствия, если не проводить процедуру
8. 제안된 검사를 하지 않을 경우의 예후
Если не проводить процедуру, то невозможно будет получить точную информацию, необходимую для диагностики и лечения заболевания. Следовательно, нельзя будет провести соответствующее лечение.
검사를 시행하지 않을 경우 진단 및 치료에 필요한 정확한 정보를 확인할 수 없어 향후 적절한 치료가 이루어지지 않을 수 있습니다.
9. Альтернативные методы обследования
9. 조영제 사용 CT 검사 이외의 시행 가능한 다른 방법
После консультации с врачом, можно поменять метод обследования на другой (КТ без использования контрастного вещества, МРТ, ПЭТ, УЗИ и т. д.)
주치의와 상의 후 다른 검사(조영제 미사용 CT검사, MRI, PET, 초음파검사 등)로 변경할 수 있습니다.
10. Для обеспечения безопасности пациента используется сертифицированный незастрахованный продукт. (IV filter line и др.)
10. 조영제 사용검사 환자의 안전을 위하여 인증 비급여 제품을 사용하고 있습니다. (IV filter line 등)
*Пациенты, которые в прошлом испытывали побочные действия из-за контрастного вещества, антибиотиков (пенициллин, ампициллин) и других, заранее сообщите об этом.*
*과거 조영제 또는 항생제(페니실린, 암피실린)등 약물 부작용을 경험하셨던 분은 미리 알려 주십시오*
▶ Я (пациент или представитель)
▶ 나(환자 또는 대리인)는
1. подтверждаю, что выслушал(а) объяснение (при необходимости, включая отдельный лист) врача о цели и необходимости операции (процедура, обследование, анестезия, успокоение сознания), её процессе и методе, мерах предосторожности до операции, ходе лечения после операции, возможных побочных действиях, последствиях, к которым может привести не проведение операции, альтернативных способах и другую информацию.
1. 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)의 목적 및 필요성, 수술 과정 및 방법, 수술 전 후 주의사항, 수술 후 치료경과, 수술 후 발생 가능한 합병증 및 후유증, 수술을 시행하지 않을 경우 예상되는 결과, 수술 이외의 시행 가능한 다른 방법 등에 대한 설명(필요시 별지 포함)을 의사로부터 들었음을 확인합니다.
2. чётко понимаю, исходя из вышеупомянутого пункта 1, что операция (процедура, обследование, анестезия, успокоение сознания) может привести к неожиданным осложнениям или происшествиям из-за индивидуальных особенностей пациента.
2. 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)로서 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이 체질로 예상치 못한 사고가 생길 수 있다는 점은 위 1의 설명으로 이해했음을 확인합니다.
3. обязуюсь сотрудничать по данной операции (процедура, обследование, анестезия, успокоение сознания). Обещаю добросовестно информировать о текущем состоянии пациента согласно 1 пункт Согласия. Вверяю права лечащему врачу принимать решения касательно вопросов, связанных с лечением. Согласен(а) на проведение данной операции (процедура, обследование, анестезия, успокоение сознания).
3. 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)에 협력하고, 이 동의서 1항의 환자의 현재 상태에 대해 성실하게 고지할 것을 서약하며, 이에 따른 의학적 처리를 주치의의 판단에 위임하여 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)을 하는 데에 동의합니다.
4. выслушал(а) разъяснения врача до проведения данной операции (процедура, обследование, анестезия, успокоение сознания) и осведомлён(а) о том, что метод операции (процедура, обследование) может быть изменён или масштаб её проведения может быть расширен.
4. 수술(시술, 검사) 방법의 변경 또는 수술 범위의 추가 가능성에 대한 설명을 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)의 시행 전에 의사로부터 들었음을 확인합니다.
5. выслушал(а) разъяснения врача до проведения данной операции (процедура, обследование, анестезия, успокоение сознания) и осведомлён(а) о том, лечащий врач может быть заменён.
5. 주치의(집도의)의 변경가능성과 사유에 대한 설명을 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)의 시행 전에 의사로부터 들었음을 확인합니다.
6. осведомлен(а) о том, что после операции в целях точной диагностики может возникнуть необходимость в проведении дополнительного обследования и, что в этом случае могут быть дополнительные расходы.
6. 수술(검사, 시술) 후 보다 정확한 진단을 위하여 추가로 특수검사를 시행할 수 있으며, 이 경우 추가 비용을 청구할 수 있습니다.
Я (пациент или представитель) подтверждаю своё добровольное понимание вышеизложенного и даю согласие.
나(환자 또는 대리인)는 위의 사항을 자발적인 이해에 근거하여 확인하고 동의합니다.
Болезни в прошлом 과거병력 (заболевания/ травмы) (질병∙상해전력) | Заболевания сердца 심장질환 (инфаркт и т. д.) (심근경색증 등) | Заболевания дыхательной системы 호흡기질환 (кашель, мокрота и др.) (기침∙가래 등) | |||
Аллергия 알레르기 | Диатез 특이체질 | Сахарный диабет 당뇨병 | |||
Гипер- /гипотония 고∙저혈압 | Употребление наркотиков 마약사고 | Принимаемые лекарства 복용약물 | |||
Поражение дыхательных путей 기도이상 유무 | Курение 흡연여부 | Геморрагический диатез 출혈소인 | |||
Заболевания почек 신장질환 (отёк и др.) (부종 등) | Другое 기타 |
▶ Дата составления Согласия: 20 год месяц число ▶ 동의서 작성 일시 : 20 년 월 일 시 분 | |
▶ Пациент ▶ 환자 본인 • Ф. И.О. : (Подпись) • Телефон : _____________________ • 성명 : (서명) • 연락처 : | ▶ Врач-консультант ▶ 설명 의사 •Ф. И.О.: (подпись) • Телефон:________________________ • 성명 : (서명) • 연락처 : |
▶ Представитель (кем приходится пациенту: ) ▶ 대리인 (환자와의 관계: ) • Ф. И.О. : (Подпись) • 성명 : (서명) • Адрес : • 주소 : • Телефон : • Дата рожд. по паспорту: • 연락처 : • 주민등록기준 생년월일: ∙ • Пункты, позволяющие представителю расписываться вместо пациента • 대리인이 서명하게 된 사유 □ если у пациента имеются физические отклонения или нарушение сознания, ограничивающие его принимать решения; □ 환자가 의사결정을 하기 힘든 신체적, 정신적 장애가 있음. □ если пациент несовершеннолетний; □ 미성년자. □ если разъяснение содержания существенно повлияет на тело и разум пациента; □ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 영향을 미칠 것이 우려됨; □ если пациент сам по собственной воле наделил правами представителя. (прикрепите доверенность к Согласию) □ 환자 본인이 특정인에게 승낙 권한을 위임함. (동의서에 대한 위임장 첨부) □ Другое : □ 기타 : | |
※ Вышеупомянутое подробное разъяснение от врача можно использовать как на отдельных листах, так и на одном листе с двух сторон. (прилагается к Согласию) ※ 의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있습니다. (이 동의서에 첨부함) ※ Пациент (или представитель) может попросить это Согласие или копию. В этом случае документ предоставляется без задержки. Однако, в случае выдачи Согласия или копии может взиматься плата. ※ 환자(또는 대리인)는 이 동의서 또는 별지 사본에 대한 교부를 요청할 수 있으며, 이 요청이 있을 경우 지체 없이 교부하도록 합니다. 단 동의서 또는 별지 사본 교부 시 소요되는 비용을 청구할 수 있습니다. ※ Доверенности от супруга(-и) и родственников по восходящей и нисходящей линии не требуется. ※ 배우자 및 직계존비속은 위임장 불필요. |
Главный врач больницы университета Кёнг Бук
경북대학교 병원장 귀하
출력일시: 출력자: Page:
Дата печати: Кто распечатал: Страница:
