На правах рукописи
ГАЛЕЕВА ЗИЛЯ РАИСОВНА
КЛИНИКО – МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОПАРОДОНТАЛЬНЫМИ ОЧАГАМИ ИНФЕКЦИИ
14.01.14 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань-2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель: | доктор медицинских наук
|
Официальные оппоненты: | Ксембаев Саид Сальменович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры стоматологии детского возраста
кандидат медицинских наук, доцент, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии |
Ведущая организация: | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. |
Защита состоится «___»__________2013г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 в ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации б.
Автореферат диссертации разослан «____»______________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Разработка и внедрение в практику современных методов ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями пародонта является одним из перспективных направлений развития клинической стоматологии. Распространенность этой патологии остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (, , 2008). Проблемы диагностики и лечения верхушечного периодонтита у больных с воспалительными заболеваниями пародонта сегодня рассматриваются как трудноразрешимые (, , 2008; , , 2008).
Морфологическая и функциональная общность эндодонта и пародонта определяет высокую степень вероятности совместного вовлечения их в патологический процесс (, , 2008). Сложный патоморфофункциональный синдромокомплекс сочетанного поражения пародонта и эндодонта получил название эндопародонтального синдрома (, 2007).
Наличие эндопародонтального очага хронической инфекции затрудняет выбор тактики ведения пациента, провоцируют развитие очаговообусловленных соматических заболеваний (, , 2007). Проблемы, возникающие при лечении пациентов с эндопародонтальными поражениями, обусловлены «непредсказуемостью» поведения очагов хронической инфекции, высоким риском распространения инфекции в клетчаточные пространства челюстно-лицевой области.
В доступной литературе вопросы клиники, диагностики и лечения сочетанных поражений эндодонта и пародонта освещены недостаточно. Проникновение инфекционных агентов — микробов и их токсинов по сосудистой системе (васкулярным путем) и по дентинным канальцам (тубулярным путем) из пародонта в эндодонт и обратно утяжеляет течение заболевания, ухудшает прогноз, затрудняет лечение.
Актуальными являются проблемы комплексной диагностики и лечения пациентов с эндопародонтальными поражениями, что обусловлено неизученными аспектами этиопатогенеза.
Цель исследования – совершенствование методов диагностики эндопародонтального очага хронической одонтогенной инфекции.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и структуру эндопародонтальных поражений.
2. Дать сравнительную характеристику микробного пейзажа корневого канала и пародонтального кармана у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции.
3. Обозначить рентгенологические маркёры сочетанного поражения тканей пародонта и периапикальных тканей у данной группы пациентов.
4. Охарактеризовать особенности строения системы корневых каналов и дентинных канальцев у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции; выявить лакуны резорбции цемента.
5. Разработать и апробировать прогностическую матрицу вероятности риска обострения эндопародонтального очага инфекции.
Научная новизна
Получены новые сведения о структуре и распространенности эндопародонтальных поражений (ЭПО). Установлено, что наиболее неблагоприятным в прогностическом плане является сочетание вертикальной деструкции кости и деструктивных форм верхушечного периодонтита. Показано, что качественный и количественный состав микрофлоры пародонтального кармана и корневого канала имеют значительные отличия и обусловлены типом деструкции костной ткани пародонта и периапикальных тканей, а также условиями анаэробиоза.
Дана сравнительная характеристика плотности дентинных канальцев парапульпарной зоны, зоны плащевого дентина и перицементной зоны. Установлено, что максимальная плотность канальцев характерна для зоны околопульпарного дентина; в зонах плащевого дентина и дентина перицементной зоны плотность их достоверно снижается.
Получены новые данные об активности процесса резорбции цемента зубов с эндопародонтальными очагами инфекции. Установлена корреляционная зависимость (r=0,74) между активностью деструктивного процесса в костной ткани и резорбции цемента зуба.
Теоретическая и практическая значимость
При анализе распространенности эндопародонтальных очагов инфекции выявлено преобладание деструктивных форм (гранулирующий, гранулематозный) периодонтита над фиброзным. При этом фиброзным периодонтитом чаще поражаются однокорневые зубы, тогда как гранулирующим и гранулематозным – многокорневые (р<0,05). Отмечено, что очаг деструкции костной ткани в перирадикулярной области однокорневых зубов в 90,4% случаев сочетался с вертикальным типом деструкции губчатой кости межкорневых перегородок, при этом в трети случаев констатирован факт слияния очагов.
Выявлены основные типы эндопародонтального очага инфекции и частота их встречаемости. VII тип (сливной ЭПО) является преобладающим и определяет показания к удалению зуба.
К ятрогенным факторам, провоцирующим обострение ЭПО, отнесен комплекс процедур Scaling & Root Planing, а также последовательность проведения эндодонтических и пародонтологических манипуляций. Первично следует элиминировать инфекцию из корневого канала, затем приступать к пародонтологической инструментальной обработке.
Предложен алгоритм диагностики эндопародонтального очага инфекции с использованием данных рентгенологического, микробиологического и морфологического методов исследования.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Тубулярный путь проникновения инфекции является ключевым звеном патоморфогенеза эндопародонтальных поражений.
2. Частота эндопародонтальных поражений имеет прямую зависимость от наличия боковых каналов.
3. Лакунарная резорбция цемента корня зуба, степень тяжести воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта и доминирование анаэробной микрофлоры – прогностически значимые факторы обострения эндопародонтальных поражений.
Апробация результатов исследования
Работа прошла апробацию на расширенном заседании кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии, челюстно – лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), IV Всероссийской конференции с международным участием «История стоматологии, посвященная памяти профессора » (Москва, 2010), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» с международным участием, посвященный 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения (Нижний Новгород, 2011), научно – практической конференция молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011), XVI Всероссийской научно – практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011), IV Российской научно – практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2011), Юбилейной республиканской конференции с российским участием, посвященной 120 – летию со дня рождения (Казань, 2011), VI Всероссийской научно – практической конференции молодых ученых медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанскими медицинскими вузами (Казань, 2012), XVII Всероссийской научно – практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012), IV Российской научно – практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2012).
Внедрение результатов исследования
Разработанные в процессе исследования методические рекомендации «Эндопародонтальный очаг хронической инфекции: особенности клинического течения и диагностики» внедрены в лечебный процесс стоматология», филиалы № 1,2,3,4,5 (г. Казань), – Дент плюс» (г. Казань), доктор» (г. Казань), ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №7» (г. Казань), стоматологической поликлиники Казанского медицинского университета, а также используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. », кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии, челюстно – лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них – 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК России. Общий объем публикаций составил – 3,0 у. п.л. в том числе авторский вклад – 2,2 у. п.л.
Личное участие автора
Диссертант лично участвовал в планировании, постановке цели и задач исследования. Подбор и анализ литературы, индексная оценка гигиенического и пародонтального статуса, забор биоматериала из пародонтального кармана и корневого канала для микробиологического исследования; анализ результатов изучения плотности дентинных канальцев, резорбционных лакун цемента и дополнительных корневых каналов; детальный анализ и описание 300 ортопантомограмм, проводились автором. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, сопоставления и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 74 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, результаты исследований иллюстрированы 13 таблицами и 35 рисунками.
Материалы и методы исследования
Комплекс дифференциально – диагностических мероприятий при проведении исследования включал в себя: сбор анамнеза, осмотр и дополнительные методы исследования (рентгенологический, морфологический, микробиологический), которые проводились на базе лечебно – хирургического отделения СП КГМУ. При сборе анамнеза выясняли жалобы пациентов, время появления первых признаков заболевания, динамику их развития, причины возникновения и характер болевых ощущений, частоту обострений и их причины. Были обследованы пациенты с сочетанными очагами пародонтальной и периапикальной инфекции (I исследуемая группа, 51 пациент), пациенты с хроническим верхушечным периодонтитом (II исследуемая группа, 48 пациентов) и пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом лёгкого, среднего и тяжелого течения (III исследуемая группа, 49 пациентов). Группу контроля составили 143 пациента сходного возраста и пола, не имеющие сочетанных очагов пародонтальной и периапикальной инфекции и не отягощенные соматической патологией. В работе были использованы: индекс зубного налета Силнесс – Лоэ, индекс зубного камня Энневера, комбинированный гигиенический индекс Стелларда, индекс кровоточивости десны по Мюллеману – Коуэллу, индекс рецессии десны Стахла – Морриса, комбинированные пародонтальные индексы Рассела и Рамфьёрда.
В рамках рентгенологического этапа исследования был проведен анализ 300 ортопантомограмм (ортопантомограф «Vatech Pax – 400 C») с целью оценки степени тяжести деструктивного процесса в пародонте, верхушечном периодонте, определения типов ЭПО.
Микробиологическое исследование было проведено с целью изучения особенностей микробного пейзажа корневых каналов и пародонтальных карманов, а также их сравнительной оценки на базе ФГУН КНИИЭМ Роспотребнадзора. Забор материала осуществляли натощак у пациентов с ЭПО из пародонтального кармана и корневого канала; у пациентов с хроническим периодонтитом – из корневого канала; у пациентов с ХГП – из пародонтального кармана; у пациентов группы контроля – из десневой борозды при интактном пародонте и корневого канала интактного зуба, депульпируемого по ортопедическим показаниям.
Выявление лакун резорбции цемента корня зуба и их количественная оценка, определение боковых ответвлений корневого канала и сравнительная оценка плотности дентинных канальцев в области средней и апикальной трети корня зуба было проведено с помощью морфологического исследования (использованы экстрагированные зубы, корневые каналы которых ранее не были подвергнуты эндодонтическому лечению). Морфологическое исследование проводилось на базе ПАК РКБ МЗ РТ. Полученные данные обработаны методами математической статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica 8,0 для Windows. Прогностическая матрица составлена с помощью дискриминантного анализа, на основе которого возможно с максимальной точностью провести разделение по группам риска.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В ходе анализа данных анамнеза было установлено, что наиболее частыми жалобами, предъявляемыми пациентами с ЭПО, были кровоточивость десны – 91%, образование – над и поддесневого зубного камня – 89%, галитоз – 85%, подвижность зуба – 80%, изменение цвета десны – 73% и гноетечение – 45%. При оценке гигиенического статуса было установлено, что у пациентов с ЭПО преобладает мягкий и твердый зубной налет, при этом поддесневой зубной камень визуализируется на передней и боковой группах зубов, а мягкий зубной налет – на жевательной и пришеечной областях боковой группы зубов. Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта обусловлено не столько нерациональной гигиеной полости рта, сколько повышенной десквамацией эпителия десны, экссудативными явлениями и пролабированием грануляций из пародонтальных карманов.
В ходе проведенного исследования установлено, что 25% пациентов с ЭПО отмечает затрудненный гигиенический уход вследствие наличия свищевых ходов пародонтального или периапикального генеза.
Анализ представленного клинического материала показал (табл. 1), что глубина пародонтальных карманов составила, в зависимости от степени тяжести, от 4,4±1,9 мм до 7,8±2,2 мм. В 28% случаях глубина кармана достигала верхушки корня зуба, при этом карманы были выполнены сочными кровоточащими грануляциями (17% случаев) или вялыми цианотичными грануляциями (11% случаев).
Таблица 1.
Значения пародонтологических индексов у пациентов исследуемых и контрольной групп
Пародонтологические индексы | I группа n=51 (1) | II группа n=48 (2) | III группа n=49 (3) | IV группа n=143 (4) |
Индекс кровоточивости десны по Мюллеману – Коуэллу, баллы | 2,8±0,4 | 0,9±0,2 Р1-2<0,05 | 2,3±0,5 Р2-3<0,05 Р1-3>0,05 | 0,5±0,1 Р3-4<0,05 |
Индекс рецессии десны ( 1955), % | 65,4±12,5 | 22,3±4,8 Р1-2<0,05 | 77,2±13,5 Р2-3<0,01 Р1-3>0,05 | 11,4±2,4 Р3-4<0,01 |
Комбинированный пародонтальный индекс Рассела (PI Russel, 1956),баллы | 4,8±1,2 | 0,8±0,1 Р1-2<0,01 | 6,6±1,4 Р2-3<0,01 Р1-3>0,05 | 0,4±0,1 Р3-4<0,001 |
Комбинированный пародонтальный индекс Рамфьерда (Ramjorde, 1959),баллы | 4,6±1,0 | 1,2±0,3 Р1-2<0,01 | 5,6±1,2 Р2-3<0,01 Р1-3>0,05 | 0,3±0,02 Р3-4<0,01 |
При оценке распространенности различных форм периодонтита установлено, что деструктивные формы периодонтита преобладали над фиброзным. Распространенность фиброзного периодонтита в однокорневых зубах у женщин составила 11,6%, в многокорневых зубах 9% (p>0,05); у мужчин распространенность фиброзного периодонтита в однокорневых зубах составила 18,6%, в многокорневых зубах - 12,3% (p>0,05). Распространенность деструктивных форм периодонтита в однокорневых зубах у женщин составила 30%, в многокорневых зубах -12,6% (p<0,05), у мужчин распространенность деструктивных форм периодонтита в однокорневых зубах составила 35,6%, в многокорневых зубах -18% (p<0,05). Деструктивные формы периодонтита у пациентов с ЭПО доминируют как в однокорневых, так и в многокорневых зубах, при этом очаг деструкции костной ткани в перирадикулярной области однокорневых зубов в 90,4% случаев сочетался с вертикальным типом деструкции кости межкорневых перегородок, в трети случаев констатирован факт слияния обоих очагов.
В ходе микробиологических исследований (табл. 2) была выявлена корреляционная (r=0,54, p<0,05) зависимость между показателями глубины пародонтального кармана и частотой высеваемости анаэробной микрофлоры; установлено, что при вертикальном и смешанном типах деструкции костной ткани межкорневых перегородок анаэробная микрофлора доминирует над аэробной, что подтверждает ранее полученные другими исследователями сведения об увеличении степени анаэробиоза при прогрессирующей деструкции кости альвеолярного отростка. В случае слияния очагов пародонтальной и периапикальной инфекции (что чаще бывает при вертикальном типе деструкции кости) микрофлора корневого канала и пародонтального кармана будет иметь сопоставимый видовой состав, тогда как при горизонтальном и смешанном типах деструкции костной ткани данная зависимость не выявляется.
Таблица 2.
Сравнительная оценка микробного пейзажа пародонтального кармана и корневого канала у пациентов исследуемых и контрольной групп
Высеваемая микрофлора | I группа, n=51 | II группа, n=48 | III группа, n=49 | |
корневой канал | пародон- тальный карман | корневой канал | пародон- тальный карман | |
Стафилококк эпидермальный | рост единичных колоний на обогащённых средах | не выявлен | единичные колонии | единичные колонии |
Стафилококк золотистый | рост единичных колоний на обогащённых средах | не выявлен | не выявлен | не выявлен |
Стафилококк гемолитический | единичные колонии (32% пациентов) и скудный рост (68% пациентов) на обогащённых средах | 10² КОЕ/см² | 10² КОЕ/см² | 10² КОЕ/см² |
Стафилококк коагулазо-отрицательный | умеренный рост колоний на обогащённых средах | не выявлен | не выявлен | не выявлен |
Стрептококк ß-гемолитический | не выявлен | 10³ КОЕ/см² | не выявлен | 10³ КОЕ/см² |
Стрептококк пиогенный | обильный рост колоний на обогащённых средах | 10³ КОЕ/см² | 10² КОЕ/см² | 10³ КОЕ/см² |
Стрептококк зеленящий | обильный рост | 10³ КОЕ/см² | 10² КОЕ/см² | 10 ³ КОЕ/см² |
Стрептококк негемолитический | умеренный рост | 10³ КОЕ/см² | не выявлен | 10³ КОЕ/см² |
Пневмококк | не выявлен | не выявлен | не выявлен | 10² КОЕ/см² |
Грибы рода Candida | не выявлен | рост единичных колоний | не выявлен | рост единичных колоний |
Коринеформенные бактерии | не выявлен | 10² КОЕ/см² | не выявлен | скудный рост |
Пептострептококки | умеренный рост | умеренный рост | не выявлен | не выявлен |
Бифидобактерии | умеренный рост | обильный рост | 10² КОЕ/см² | умеренный рост |
Анаэробные стрептококки | умеренный рост | обильный рост | умеренный рост | умеренный рост |
Анаэробные пептострептококки | не выявлен | умеренный рост | не выявлен | умеренный рост |
МФОБ неферментируемые грамотрицательные бактерии | не выявлен | не выявлен | не выявлен | 10² КОЕ/см² |
Полученные результаты свидетельствуют о существенных различиях в качественном и количественном составе биоценозов пародонтального и корневого канала, обусловленные условиями доступа кислорода. Данную ситуацию можно расценивать как дисбиотическое состояние.
В ходе морфологического исследования было установлено, что у пациентов с ЭПО плотность дентинных канальцев в средней трети зуба в околопульпарной зоне в 2,4 раза больше, чем в плащевой зоне (p<0,05). При сравнении плотности канальцев дентина плащевой и перицементной зон также установлено достоверное отличие в пользу плащевого дентина. При оценке плотности дентинных канальцев в апикальной трети зуба в околопульпарной и плащевой зоне дентина также установлена аналогичная зависимость (p<0,05). Плотность дентинных канальцев в зоне плащевого дентина практически в 3 раза больше, чем в зоне дентина, прилегающей к цементу. При анализе изменений плотности канальцев по продольной оси (в коронарно-апикальном направлении) зуба установлено возрастание значений в околопульпарной зоне в 1,13 раза, в плащевой зоне – в 1,07 раза. В перицементной зоне, напротив, выявлено снижение плотности дентинных канальцев в апикальной части корня зуба.
Следует отметить факт изменения плотности дентинных канальцев от околопульпарного дентина к дентину перицементной зоны в 4 исследуемых группах (рис. 1,2). Наибольшая плотность дентинных канальцев наблюдается в области околопульпарного дентина, наименьшая – в области перицементной зоны. При этом плотность дентинных канальцев, как в средней трети, так и в апикальной трети была сопоставимой. Плотность дентинных канальцев у пациентов I группы на уровне средней трети зуба в области околопульпарного дентина составила 63,76% ± 8,40%; в области дентина плащевой зоны – 25,34% ± 4,21% (p<0,05); в области дентина перицементной зоны – 10,81% ± 3,12% (p<0,05). На уровне апикальной трети зуба в области околопульпарного дентина значения плотности дентинных канальцев составили – 60,01% ± 5,23%; в области дентина плащевой зоны – 29,38%±5,11% (p<0,05); в области дентина перицементной зоны – 10,73%±2,10% (p<0,05).
Изучение состояния цемента корней зубов свидетельствует о том, что размеры лакун резорбции в средней части зуба достоверно превышают аналогичные в верхушечной части зуба и отличаются множественностью и тенденцией к слиянию. Полагаем, что средняя часть зуба является зоной, где может быть локализована как резорбция апикального происхождения, так и резорбция пародонтального происхождения, что приводит к образованию значительных по площади и глубине резорбционных лакун. В II, III и IV исследуемых группах в средней трети зуба лакуны резорбции цемента не обнаружены. При этом в апикальной трети зуба в II и III исследуемых группах обнаружены единичные лакуны резорбции цемента минимальные по площади, в IV группе лакуны резорбции цемента не обнаружены.
Рис.1. Сравнительная оценка плотности дентинных канальцев пациентов исследуемых и контрольной групп на уровне средней трети зуба.
Наличие боковых (дополнительных) корневых каналов при эндопародонтальном очаге инфекции создает условия для проникновения микроорганизмов из эндодонта в пародонт и обратно. В данном исследовании обнаружены боковые корневые каналы лишь в I группе на уровне средней трети зуба – 1 боковой канал в 7 случаях, 2 боковых канала в 5 случаях и апикальной трети зуба – 1 боковой канал в 14 случаях, 2 боковых канала в 9 случаях, 3 боковых канала в 7 случаях. Таким образом, полученные результаты доказывают факт лизиса цемента с образованием лакунарных дефектов, а также наличие боковых (дополнительных) корневых каналов, являющихся дополнительными путями проникновения микроорганизмов между пародонтом и эндодонтом.
Рис. 2. Сравнительная оценка плотности дентинных канальцев пациентов исследуемых и контрольной групп на уровне апикальной трети зуба.
В ходе рентгенологического исследования выявлены 7 наиболее часто встречающихся типов ЭПО (рис. 3).
Рис. 3 Распространенность типов ЭПО
I тип сочетание хронического гранулирующего/гранулематозного периодонтита с двусторонней вертикальной деструкцией костной ткани (6%)
II тип сочетание хронического гранулематозного периодонтита (кистогранулёмы) с вертикальным и горизонтальным типом деструкции кости межзубных/межкорневых перегородок (8%)
III тип сочетание хронического гранулематозного периодонтита (кистогранулёмы) с горизонтальным типом деструкции кости межзубных/межкорневых перегородок (18%)
IV тип сочетание хронического гранулирующего периодонтита с вертикальным типом деструкции кости межзубных/межкорневых перегородок (12%)
V тип сочетание хронического гранулирующего периодонтита с вертикальным и горизонтальным типом деструкции костной ткани (10%)
VI тип сочетание хронического гранулирующего периодонтита с горизонтальным типом деструкции костной ткани (20%)
VII тип сливной очаг пародонтальной и периапикальной деструкции костной ткани (27%)
Рис. 4. Графическое изображение дискриминантной функции (для совокупности всех пациентов)
При планировании санационных стоматологических мероприятий актуально прогнозирование течения эндопародонтального очага инфекции. Предложена прогностическая матрица, составленная на основе дискриминантного анализа (рис. 4) и учитывающая в качестве независимых переменных индексы Силнесс-Лое, Рассела, глубину деструкции костной ткани в мм, преобладание в смывах анаэробной микрофлоры, наличие лакун резорбции, дополнительных каналов. Пациенты были ранжированы на две группы – с обострением течение ЭПО и вне обострения. В результате анализа было получено следующее дискриминантное уравнение: d = -13,6 + 0,9×гигиенический индекс + 0,7×пародонтологический индекс + 0,8×рентгенологические особенности + 2,9×микробиологические особенности + 0,2×состояние цемента + 0,6×наличие дополнительных каналов. В уравнение подставляются соответствующие значения показателей пациента (при наличии микробиологических особенностей подставляется 1, при отсутствии – 0), вычисляется значение дискриминантной функции для данного пациента и сравнивается со средним значением дискриминантной функции для каждой из групп.
В нашем случае для группы с обострением течения ЭПО среднее значение дискриминантной функции оказалось равным (+7,6), для группы пациентов вне обострения – (-5,9).
Выводы
1. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта преобладают деструктивные формы хронического периодонтита как однокорневых, так и многокорневых зубов–35,6%; в группе сравнения преобладает хронический фиброзный периодонтит – 18,6% (р<0,05).
2. Видовой состав микробного пейзажа корневых каналов зубов пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции представлен преимущественно анаэробной микрофлорой, пародонтальных карманов – анаэробной и аэробной микрофлорой; при этом выявлена сильная корреляционная зависимость (r=0,76) между частотой высеваемости анаэробных микроорганизмов и вертикальным типом деструкции кости.
3. Рентгенологическими маркёрами эндопародонтальных поражений являются сочетание вертикального и/или горизонтального типа резорбции межкорневой перегородки с очагом деструкции кости в перирадикулярной области с тенденцией к слиянию.
4. Боковые ответвления корневых каналов при эндопародонтальном очаге инфекции в средней трети корня определяются в 23,5% случаев, в апикальной трети – в 58,8% случаев (р<0,05) и являются основными тубулярными путями пенетрации инфекции.
5. Лакунарная резорбция цемента наиболее выражена в средней трети корня зуба и составляет (33,4±5,6)% и является следствием резорбции и пародонтологической инструментации, в апикальной трети –(22,5±3,4)% как следствие резорбции пародонтального и периапикального генеза.
Практические рекомендации
1. Для диагностики сочетанного поражения тканей пародонта и верхушечного периодонта рекомендован алгоритм, включающий проведение индексной оценки гигиенического состояния полости рта, тканей пародонта, изучение микробного пейзажа корневых каналов и пародонтальных карманов, а также выявление рентгенологических маркёров.
2. При планировании комплекса процедур Scaling & Root Planing на поверхности корня зуба с эндопародонтальным очагом инфекции необходимо учитывать очерёдность проведения манипуляций – первоначально следует санировать систему корневых каналов, затем приступать к пародонтологической инструментальной обработке.
3. Для составления прогноза течения заболевания рекомендована прогностическая матрица риска обострения эндопародонтального очага инфекции, учитывающая состояние гигиены полости рта, глубину кармана, доминирование анаэробной микрофлоры, наличие боковых ответвлений корневого канала и резорбционных лакун цемента.
4. При выявлении следующих рентгенологических признаков: вертикальная деструкция кости (глубиной более 5 мм), гранулирующий/гранулематозный периодонтит, тенденция к слиянию пародонтального и периапикального очагов деструкции кости необходима хирургическая элиминация очага инфекции (экстракция зуба).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Галеева эффективность применения ручных никель-титановых инструментов в эндодонтии / , // XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 2 – 3 апреля 2010г. – Казань, 2010.- С. 182 – 183.
2. Галеева плотности костной ткани сочетанных очагов одонтогенной инфекции / , // XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 2 – 3 апреля 2010г. – Казань, 2010.- С. 183 – 184.
3. Галеева изучения эндопародонтальных поражений / // Материалы IV всероссийской конференции с международным участием. Чтения, посвященные памяти профессора . – Москва, 2010. – С. 34 – 36.
4. Галеева в эндодонтическом лечении студентов Казанского государственного медицинского университета / , //Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Выпуск 4. Сборник трудов с международным участием, посвященный 80 – летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. – Нижний Новгород, 2011. – С.375-377.
5. Галеева эффективности лечения пациентов с эндопародонтальными поражениями / // Научно – практическая конференция молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине», 19 апреля 2011г. – Казань, 2011. – С. 42-44.
6. Галеева обострения эндопародонтального очага хронической инфекции / // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине», 22 – 23 апреля 2011г. – Казань, 2011.- С. 86.
7. Галеева распространенности и структура эндопародонтальных поражений: значение в клинической практике / , // Клиническая стоматология. – №2 (58). – 2011. – С. 99 – 101.
8. Галеева диагностика эндопародонтального очага хронической одонтогенной инфекции / , , // Дентал Юг. – №7 (91). – 2011. – С. 48 – 49.
9. Галеева характеристика эндопародонтального очага хронической инфекции / , // Материалы IV- Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», 11 ноября 2011г. – Казань, 2011. – С.37 – 40.
10. Галеева развития теорий и гипотез этиопатогенеза эндопародонтальных поражений // // Материалы Юбилейной республиканской конференции с российским участием, посвященной 120 –летию со дня рождения проф. . «Актуальные вопросы стоматологии»,16 декабря 2011г. – Казань,2011. – С. 30 – 33.
11. Галеева , провоцирующие обострение эндопародонтального очага инфекции / // Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организуемой воронежским, курским и казанскими медицинскими ВУЗами, 27 – 28 февраля 2012 г. – Казань,2012. – С. 181 – 183.
12. Галеева комплекс для пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции / // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», 23-24 апреля 2012 г. – Казань,2012. – С. 81.
13. Галеева микробного пейзажа эндопародонтального очага инфекции / // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», 23-24 апреля 2012 г. – Казань, 2012. – С. 81.
14. Галеева цемента корня зуба у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции / // Материалы IV – Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», 26 апреля 2012г. – Казань,2012. – С. 297 – 300.
15. Галеева процедур Scaling and Root Planing для пациентов с эндопародонтальными поражениями / , // Дентал-Юг. – 2012. – №4(100). – С. 8-9.
16. Галеева -рентгенологические аспекты диагностики эндопародонтального очага хронической одонтогенной инфекции / // Врач-Аспирант. – 2012. - №2.5 (51). – С. 683 – 689.
17. Морфофункциональные и этиопатогенетические связи при патологии эндодонта и пародонта / // Эндодонтия today. – 2012. - № 2. – С. 3 – 7.
18. Галеева плотности дентинных канальцев в патоморфогенезе эндопародонтальных поражений / , // Эндодонтия today. – 2012. - № 3. – С. 28 – 32.
19. Галеева путь микробной инвазии у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции / , , // Практическая медицина. – 2012. - № 8(64). – Том 2. – С. 31 – 34.
20. Галеева степени тяжести деструктивных поражений костной ткани у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции / , // Дентал Юг. – 2012. - №10 (106). – С. 24 – 26.
