Студенческая программа

Студенческая программа

Медицинский бланк

Заполняется заявителем и подписывается врачом, у которого зарегистрирован заявитель и у которого хранятся все его/её медицинские записи.

Пожалуйста, убедитесь, что данный бланк заполнен полностью и возвращен организатору программы с целью гарантировать Ваше участие в программе.

На все вопросы необходимо ответить подробно

Конфиденциальность гарантируется

Часть 1. Личная история здоровья.

Пожалуйста, заполните печатными буквами шариковой ручкой.

Фамилия___Пригожин_____ Имя___Павел_______ Отчество_Михайлович__

Дата рождения ___11.01.1991______________ Пол _мужской________

Адрес _Россия, г. Брянск, 2ой проезд Станке Димитрова, д.5А, кв.34_

Номер телефона ___89529619003____

Пожалуйста, ответьте "нет" или "да" на следующие вопросы:

1. страдаете ли Вы:

Астмой __нет____________ сенной лихорадкой ____ нет____________

Диабетом ___ нет_____________ гипервентиляцией ____ нет______________

Болезнями кожи ___ нет______ эпилепсией __ нет______________________

Обмороками ___ нет________ анорексией/ булимией ___ нет_________

Болезнями желудочно-кишечного тракта _дискинезия желчевыводящих путей_

Сердечнососудистыми заболеваниями _проллапс митрального клапана_

Повышенным /пониженным давлением _нет______________________________________

Другое __ нет____________________________________________________________

Аллергией на:

Укусы насекомых _ нет__________

Пенициллин ___________________

Другие мед. препараты (укажите какие) _в детстве была аллергия на какие-то антибиотики_________________________________________________________________

2. Страдали ли Вы какими-либо инфекционными заболеваниями в течение последних 2 лет? Если ДА, опишите подробно, включая даты.

___нет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Какие-либо ограничения в питании или аллергия (если вследствие заболевания, представьте справку от врача)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Пожалуйста, укажите даты и подробности хирургических операций или серьезных повреждений

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Происходили ли в Вашей семье за последние 5 лет какие-либо события(относящиеся к здоровью или семейному прошлому) о которых Вы считаете необходимым уведомить нас, например развод, тяжелая утрата, эмоциональный стресс и т. п.?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Пожалуйста, опишите подробно любые обстоятельства, которые, по-вашему мнению, нам важно знать, например дислекция, расстройства питания, анорексия, избыточное питание, стрессы, страхи, состояния повышенной тревоги.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Часть 2. Заявление / отказ заявителя

Настоящим заявляю, что, насколько мне известно, все сказанное в данном медицинском бланке правильно и полно во всех деталях. Я подтверждаю, что данный медицинский бланк был/будет подписан зарегистрированным участковым врачом, у которого хранятся все мои медицинские записи.

1. Я обязуюсь сообщить организаторам программы (компании Тлалим) в письменном виде о любых изменениях моего состояния здоровья, произошедших в промежуток времени между подписанием данного бланка и выездом на программу, и предоставить сопровождающее письмо от моего врача, подтверждающее возможность моего участия в программе.

2. а) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, и которые не были подробно изложен в данном бланке или в отдельном письме, как сказано выше, будут являться основанием для моего возвращения в мою страну полностью за мой собственный счет, без возмещения расходов.

б) Любая болезнь или недомогание душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, изложенные или нет в данном медицинском бланке или в отдельном письме, которые повторятся во время моего пребывания на программе, будут являться особенной причиной для моего возвращения в мою страну и лечения за мой собственный счет, без возмещения расходов (за исключением внезапного ухудшения в заявленном хроническом заболевании, которое покрывается медицинским страховым полисом), и компания Тлалим освобождена от всех обязательств и ответственности, вытекающих из такого случая.

3. Все медицинские средства, принимаемые мной регулярно, отмечены в данном бланке. Во время программы я обязуюсь самостоятельно заботиться о запасе этих медицинских средств за свой счет.

4. настоящим я даю разрешение медицинскому персоналу и/или психологам, терапевтам, у которых я проходил лечение, передать компании Тлалим все подробности моей медицинской истории и любую медицинскую информацию, которую компания Тлалим посчитает необходимой для моей предполагаемой поездки.

Подпись заявителя (имя, фамилия, подпись)_______________________________

______________________________________________________________________

Дата___________________________________

Часть 3. Заполняется врачом

Пожалуйста, прочитайте внимательно

Мы будем Вам благодарны, если Вы прочтете внимательно историю болезни пациента, примечания, приведенные ниже, и затем заполните анкету на основании Вашего знакомства с пациентом.

1. Участники будут путешествовать в группе в субтропическом климате в течение зимних месяцев. Климат большей части страны в основном сухой и полупустынный.

2. Участники будут проживать в условиях общежития. Они будут спать в общежитиях с другими участниками, питаться в общей столовой и мыться в общих душевых.

3. Участники будут участвовать в экскурсиях по стране, которые могут включать пешеходные походы на продолжительные расстояния, подъем в горы и другую подобную деятельность.

Ограничения ДА / НЕТ

Если ответ ДА, подробно опишите ограничения и рекомендации. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Если участнику может понадобиться лечение или медицинские препараты во время программы, он/она должен/а иметь напечатанное письмо от Вас, включающее полное описание лечения. В дополнение к патентованному названию препаратов должно быть указано их УТВЕРЖДЕННОЕ название. Пожалуйста, укажите дозировку и сделайте ясное разделение между регулярными и случайными медицинскими препаратами, а также опишите обстоятельства, в которых может понадобиться данное письмо.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Данная медицинская форма будет находиться в распоряжении руководителя группы на протяжении всей программы.

а) общие комментарии (например, особые ограничения в питании, расстройства питания, участие в экскурсиях и др.)

б) возможна ли полноценная энергическая деятельность? ДА / НЕТ

Если НЕТ, подробно опишите ограничения и рекомендации.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) обращался ли заявитель в течении последних 5 лет к врачу с просьбой, о которой Вы считаете необходимым оповестить (случаи серьезного эмоционального расстройства, несчастные случаи или другие мед. причины)? Если ДА, опишите детали и сущность проблемы.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ВРАЧА

Я знаком с заявителем _____ лет ____ месяцев и, насколько мне известно, его/её медицинский отчет и все детали, описанные выше, полны и правильны.

По моему мнению, _____________________________________ может участвовать в программе, как указанно выше, если будут соблюдены все вышеуказанные рекомендации.

Имя врача (разборчиво) __________________________________________________________

Адрес клиники _______________________________________ Телефон___________________

Дата_________________________ Подпись_________________________

Печать клиники (на всех копиях)