Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
198510,г. Петергоф, ул. Аврова д.26/1 лит. А,тел:812)420-66-96 | Медицинская документация Форма № 000/у |
-Мед» | Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 000 |
Корешок к медицинской справке № 000
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Возраст ____ лет
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
выезду за границу _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Название страны _________________________________________________
Срок командировки _______________________________________________
Домашний адрес направляемого г. Санкт-Петербург, г. Петергоф,
_______________________________________________________
Дата выдачи справки
"..." _________________ 20... г.
Председатель комиссии___________________
Члены комиссии _________________________
продолжение формы № 000/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 000/у
-Мед» Утверждена Минздравом СССР
г. Петергоф, ул. Аврова д.26/1 лит. А 04.10.80 г. № 000
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для выезжающих за границу)
Дана тов. ______________________________,_______ лет, в том, что она прошла медицинский осмотр в медицинском центре «Петергоф-Мед»,лицензия №78-01-004499 от 14 марта 2014г.
При осмотре установлено :данных за соматическую патологию не выявлено. Не имеет медицинских противопоказаний для посещения
По состоянию здоровья тов.____________________________________
может быть направлен в заграничную командировку _________________
_________________________________________________________________
название страны
сроком на
"..." _________________ 2014 г.
Председатель комиссии ___________________
комиссии __________________________
_________________________________________
В скобках фамилию вписывать разборчиво
