Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, для получения первичной медико-санитарной помощи в ГБУЗ РБ ГБ №12 Г. УФА
Я,_______________________________________________________________, год рождения ____________________,
(Ф. И.О. полностью)
Проживающий по адресу:__________________________________________________________________ _________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
- Добровольно даю свое согласие на проведение мне, в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: опрос; осмотр; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; исследования органа зрения; исследования органа слуха; исследование функций нервной системы; лабораторные методы обследования; функциональные методы обследования; рентгенологические методы обследования; ультразвуковое исследования; введения лекарственных препаратов по назначению врача; медицинский массаж; лечебная физкультура.
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовать с врачом прием любых, не прописанных препаратов;
- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемыми) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я ознакомлен (а) с порядком и правилами посещения данного лечебного учреждения, и обязуюсь их соблюдать;
- Я ознакомлен (а) и согласен (а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною понятны, и добровольно даю согласие на обследование в предложенном объеме;
«_____»_________________________20____г. Подпись _________________________
Расписался в моем присутствии
Врач:
