ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«ОБЛАСТНОЕ МУРМАНСКОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ»
г.____________________________ от «_____» ______________ 20____ г.
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-гистологическое исследование
Направляется материал от трупа ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
___________________________________ Дата смерти _______________________________________________
год рождения, пол год, месяц, число, час, минуты
Дата и часы вскрытия трупа _______________________________________________________
Заключение (акт) N _______________________________________________________________
Краткие обстоятельства дела _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Клинический диагноз (если умер в стационаре) _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Цель исследования: подтверждение диагноза │ 1 │, установление диагноза │ 2 │, определение характера и прижизненности повреждений│ 3 │, др. _____________________│ 4 │(подчеркнуть)
Фиксирующая жидкость __________________________________________________________
Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей, кусочки которых направлены на исследование _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оборотная сторона
Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины, и т. п.) и их расположение по отношению к трупным пятнам____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Примечание. Взятие для гистологического исследования тех или иных органов зависит от цели исследования
Перечень кусочков, направленных на исследование:
Органы (какие отделы) | Количество кусочков | Особые отметки (формы кусочков, локализация) |
Мозг с оболочками | ||
- кора | ||
- подкорковая область | ||
-ствол | ||
-спиной мозг | ||
Сердце | ||
Аорта | ||
Лёгкое | ||
Дыхательные пути | ||
-гортань | ||
- трахея | ||
-бронхи | ||
Печень | ||
Почка | ||
Селезёнка | ||
Кишечник | ||
Эндокринные железы | ||
-гипофиз | ||
-надпочечники | ||
- левый | ||
- правый | ||
-щитовидная железа | ||
-зобная железа | ||
-половые железы | ||
поджелудочная железа | ||
Кожа | ||
Другие органы и ткани, в том числе | ||
Микрочастицы | ||
Отпечатки органов | ||
Мазки |
Материал опечатан печатью с оттиском _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество эксперта
«___________»________________________ 20 _______ ___________________________________________
подпись эксперта
