Приложение
Министерство образования Республики Башкортостан
Республиканский центр семейного устройства
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Карта сопровождения
замещающей семьи № _____
Дата заполнения «_____» ______________20_____ г.
Проводилось обследование условий жизни приемного ребенка (детей)
1.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Форма жизнеустройства________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком___________________
_____________________________________________________
Дата передачи ребенка в замещающую семью_____________
Имеется ли закрепленное жилье (либо поставлен на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)__________________________________________
_____________________________________________________
2.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Форма жизнеустройства________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком___________________
_____________________________________________________
Дата передачи ребенка в замещающую семью_____________
Имеется ли закрепленное жилье (либо поставлен на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)__________________________________________
_____________________________________________________
3.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Форма жизнеустройства________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком___________________
_____________________________________________________
Дата передачи ребенка в замещающую семью_____________
Имеется ли закрепленное жилье (либо поставлен на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)__________________________________________
_____________________________________________________
4.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Форма жизнеустройства________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком___________________
_____________________________________________________
Дата передачи ребенка в замещающую семью_____________
Имеется ли закрепленное жилье (либо поставлен на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)__________________________________________
_____________________________________________________
5.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Форма жизнеустройства________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком___________________
_____________________________________________________
Дата передачи ребенка в замещающую семью_____________
Имеется ли закрепленное жилье (либо поставлен на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)__________________________________________
_____________________________________________________
6.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Форма жизнеустройства________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком___________________
_____________________________________________________
Дата передачи ребенка в замещающую семью_____________
Имеется ли закрепленное жилье (либо поставлен на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)__________________________________________
_____________________________________________________
7.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Форма жизнеустройства________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком___________________
_____________________________________________________
Дата передачи ребенка в замещающую семью_____________
Имеется ли закрепленное жилье (либо поставлен на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)__________________________________________
_____________________________________________________
8.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Форма жизнеустройства________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком___________________
_____________________________________________________
Дата передачи ребенка в замещающую семью_____________
Имеется ли закрепленное жилье (либо поставлен на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)__________________________________________
_____________________________________________________
место жительства ребенка (детей) _____________________________________________________
_____________________________________________________________
(фактический адрес места жительства)
1. Сведения о замещающих родителях:
1.1. Мать_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________________
дата рождения________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает) указать должность и место работы, иные сведения) ____________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, и т. д.) ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2.___________________________________________________________ Отец____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, иные сведения) ____________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, и т. д.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Сведения о ребенке (детях)
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, наличие признаков физического и\или психического насилия над ребенком) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2.________________________________________________________ Внешний вид (наличие и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т. д.)____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.3. Социальная адаптация (сформированность навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом ребенка, адекватность поведения ребенка и т. д.) ________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4. Воспитание и образование (место учебы, в том числе учреждения дополнительного образования; успехи и проблемы в освоении школьной программы; наличие развивающей и обучающей среды) ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Семейное окружение
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком) _________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
3.2._________________________________________________________ Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия
4.1. Жилая площадь, на которой проживает ребенок (дети)
составляет_____________ кв. м, состоит из _____комнат, на ______этаже в________этажном доме.
4.2.Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.) ______________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
4.3. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________________________________
4.4. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т. д.) ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
и т. д.
10. Выводы и рекомендации: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование:________________
________________________________________________________________________________________________________
