Приложение к Заявке от «_____»_____________ 20___ г.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ при установке (замене) приборов учета воды

(лист заполняется на каждый объект отдельно)

1.  Адрес объекта:______________________________________________________________________________

2.  Количество проживающих человек:_____________________________________________________________

3.  Характеристика жилого дома:

3.1.  Источник водоснабжения (нужное отметить):

 скважина

 водоразборная колонка

 централизованный водопровод

3.2.  Система водоотведения (нужное отметить):

 выгребная яма

 выпуск в централизованную систему канализации

3.3.  Наличие санитарных приборов, подключенных к системе водоснабжения (нужное

отметить):

 ванна

 душевая кабина

 умывальник

 унитаз

 мойка кухонная

4.  Наличие приусадебного участка:

 да, площадь участка______ (сотки)

 нет

5.  Наличие летнего водопровода:

 да, период использования ____ месяцев

 нет

6.  Наличие приборов учета воды

Характеристика

прибора учета

ХВС

ГВС

Циркуляция

Наличие прибора учета

Работающий/Неработающий

Марка

Дата установки

Дата последней поверки

7.  Наличие транзитных линий водоснабжения

№ п/п

Адрес объекта, который присоединен

к системе водоснабжения объекта Заявителя

(желательно указать Ф. И.О. владельца присоединенного объекта)

1

2

3

1.  Система водоснабжения, на которой устанавливаются приборы учета

Система водоснабжения

Диаметр водопроводного ввода

Отметка о необходимости установки прибора учета

Отметка о необходимости замены прибора учета

ХВС

ГВС

Циркуляция

Примечание: приложить к листу исходных данных принципиальную схему расположения жилого дома и схему внутридомовых сетей водоснабжения (копия схемы из паспорта жилого дома).

Подпись заявителя:

___________________ ______________________ _________________________________________________

Дата О. (расшифровка подписи)