Акт освидетельствования скрытых работ

Приложение N 3

Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной

документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального

строительства и требования, предъявляемые к

актам освидетельствования работ, конструкций,

участков сетей инженерно-технического обеспечения,

утвержденным приказом Федеральной службы по

экологическому, технологическому и атомному надзору

от 26 декабря 2006 года N 1128

Объект капитального строительства:

Капитальный ремонт МГ СРТО-Сибирь II,rv 0-47 Ду 1220 мм, инв. № 000; переизоляция, в трассовых условиях. Шефское ПУМГ ­­­­­­

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик:

_

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс)

Лицо, осуществляющее строительство:

_ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации:

». _

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию:

_ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс)

АКТ

освидетельствования скрытых работ

№ 1/3 РС " 25 " марта 2015г.

Представитель застройщика или заказчика:

_ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство:

_ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля:

_ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации:

отсутствует _

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию:

_ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

А также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

_ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

_ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

_ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр работ, выполненных:

(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1.  К освидетельствованию предъявлены следующие работы: Уборка снега со строительных площадок и дорог

на участке от ПК00+00 до ПК08+50, (длина участка – 850 м. п., объем расчистки снега с перемещеньем составил – 12750м3) при высоте снежного покрова 0,5м

на участке от ПК152+00 до ПК245+00, (длина участка – 9300 м. п., объем расчистки снега с перемещеньем составил – 139500 м3) при высоте снежного покрова 0,5м

(наименование скрытых работ)

2.  Работы выполнены по проектной документации:

рабочий проект 20.2100.0000 _

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3.  При выполнении работ применены:

__________Бульдозеры___________________________-___________________________________________________

(наименование строительных материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4.  Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям:

Исполнительная схема №1 ____ _______ _____________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля)

5. Даты: начала работ - " 03 " марта 2015 г.

окончания работ - " 25 " марта 2015 г.

6. Работы выполнены в соответствии с:

рабочий проект 20.2100.0000 СТО Сибгаз 2-2.3-111-2008, СНиП III-42-80* _

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)

7. Разрешается производство последующих работ по:

Вскрытие газопровода и разработка траншеи на участке от ПК00+00 до ПК245+00

(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения)

Дополнительные сведения: ______________________________________-_______________________________________

Акт составлен в 3-х экземплярах.

Приложения:

Испонительная схема№1

Представитель застройщика или заказчика:

_ (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство:

_ (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля:

_ (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию:

_ (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц, участвующих в освидетельствовании:

_ (должность, фамилия, инициалы, подпись)

_ (должность, фамилия, инициалы, подпись)

_ (должность, фамилия, инициалы, подпись)