К вопросу о тактике хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с деструктивным холециститом.
, ,
Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. », Москва
Больные острым холециститом и его осложненными формами составляют от 7 до 20 % общего числа больных с острой хирургической патологией. Среди них пациенты пожилого и старческого возраста составляют 42-53%, и этот показатель имеет тенденцию к постоянному росту. Результаты лечения осложненных форм острого холецистита в этой группе больных малоутешительны, что обусловлено возрастом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, низкой сопротивляемостью организма операционной травме и т. д.
Работа посвящена анализу результатов лечения 368 больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами острого холецистита. Средний возраст больных составил 71±8 лет. Все больные подвергнуты хирургическому лечению, лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 258 больным, холецистэктомия лапаротомным доступом – 52 (в том числе 22 - вследствие конверсии ЛХЭ), минилапаротомная холецистэктомия – 8. У 26 оперированых больных с холедохолитиазом, холангитом и механической желтухой холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и дренированием общего желчного протока. Чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия была выполнена 37 пациентам, лапароскопическая холецистостомия – 13 больным.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 46 (12,5%) больных, перенесших радикальные вмешательства, и у 10 (20,0%) - после паллиативных операций (табл.1).
Таблица 1. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида операции
Возраст/вид операции | ЛХЭ | ОХЭ | Паллиативные |
Пожилые | 8 (4,0%) | 11(28,2%) | 1 (7,1%) |
Старые | 5 (8,6%) | 12 (52,4%) | 9 (25,0%) |
Итого | 13 (5,1%) | 23 (38,3%) | 10 (20,0%) |
Как следует из таблицы, наибольшее число осложнений отмечено у больных старческого возраста, перенесших открытые операции, наименьшее – у больных после лапароскопического вмешательства. Паллиативные пункционные методики, фактически не избавляя пациентов от болезни, также сопровождаются значительным числом осложнений.
В группе радикально оперированных больных умерли 20 человек (6,3%), среди пациентов с паллиативными вмешательствами – 9 (18%), при этом наиболее неблагоприятные результаты также отмечены в старшей возрастной группе после открытых и паллиативных вмешательств (табл.2).
Таблица 2. Показатель летальности в зависимости от вида операции
Возраст/вид операции | ЛХЭ | ОХЭ | Паллиативные |
Пожилые | 1 (0,5%) | 5 (12,8%) | 1 (7,1%) |
Старые | 4 (6,9%) | 10 (47,6%) | 8 (22,2%) |
Итого | 5 (1,9%) | 15 (25,0%) | 9 (18,0%) |
Весьма показательны результаты исследования зависимости послеоперационных осложнений и летальности от сроков выполнения операции с момента госпитализации (табл.3). Вне зависимости от вида хирургического пособия, лучшие показатели отмечены среди больных, оперированных в первые сутки с момента поступления. Это свидетельствует о неэффективности так называемой «активно-выжидательной тактики», определяющей стремление перевести больного в состояние «хронического холецистита», и лишь затем принимать решение о радикальном оперативном вмешательстве.
Таблица 3. Показатель послеоперационных осложнений и летальности от времени выполнения операции с момента поступления
Время операции с момента поступления | Кол-во больных | Послеоперационные осложнения | Летальность |
1группа - до 24 часов | 51(100%) | 3 (6,3%) | 2 (4,2%) |
2 группа - 24-48 часов | 149 (100%) | 15 (10,1%) | 8 (6,1%) |
3группа -72 часа и более | 118 (100%) | 18 (22,8%) | 10 (12,7%) |
Выводы:
1. Применение радикальных хирургических вмешательств при лечении больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложненными формами позволяет снизить послеоперационную летальность почти в 3 раза по сравнению с паллиативными методиками.
2. Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больных с деструктивными формами острого холецистита позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений и летальность по сравнению как с паллиативными (пункционными), так и традиционными открытыми операциями.
3. Вероятность неблагоприятного исхода лечения значительно уменьшается при выполнении операции в первые 24 часа с момента поступления.
4. Подавляющее большинство «неудачных» лапароскопических операций (критерии – конверсия, число осложнений и летальность) наблюдается в период освоения хирургом данной методики. По мере накопления практического опыта и совершенствования эндохирургического оборудования эти показатели значительно уменьшаются.
