F- 05: Стандартный гемодиализ
F- 02: Характеристики диализных мониторов
Методы оценки водного статуса у пациентов с терминальной почечной недостаточностью
Mitchell H. Rosner and Claudio Ronco
Журнал: Seminars in Dialysis
Год: 2014 / Месяц: Ноябрь–Декабрь 2014
Том: 27
Стр.: 538–541
DOI: 10.1111/sdi.12273
РЕЗЮМЕ
Несмотря на достигнутые успехи в оценке объема внеклеточной жидкости, отсутствует достаточно надежная и точная методика, подходящая для всех больных, которую можно рекомендовать для рутинного применения в клинической практике. Все описанные методы также демонстрируют отличные результаты при проведении серийных (последовательных) измерений у больных и в сочетании с другими дополнительными методами оценки водного статуса, такими как измерение массы тела, физикальное обследование и оценка основных физиологических показателей и симптомов. Возможно, наилучшим подходом к оценке и модификации сухого веса является использование нескольких дополняющих друг друга методов. При таком подходе клиницисты учитывают состояние водного баланса (изменения массы тела), уровни АД и биомаркеров (например, натрийуретических пептидов), результаты биоимпедансометрии и изменения объема циркулирующей крови. Кроме того, может применяться ультразвуковое исследование (грудной клетки и нижней полой вены). Сочетание этих данных, вероятно, приведет к более частому выявлению небольшой гипергидратации – признака, очевидно, вносящего дополнительный вклад в заболеваемость и смертность. Необходимо проведение клинических исследований по изучению такого подхода, чтобы предоставить клиницистам более полную информацию.
КОММЕНТАРИИ
Водный статус у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, крайне вариабелен и отражает две основные составляющие: массу тела после процедуры диализа (обычно называемую «сухим весом») и прибавку веса в междиализный период, которая соответствует приему жидкости в период между процедурами диализа. В то время как прибавка веса в междиализный период представляет собой показатель, который в значительной степени зависит от поведения больного (потребления соли и жидкости), достижение сухого веса определяется обследованием пациента в диализном отделении, условиями и достижением соответствующей массы тела после диализа за счет ультрафильтрации. Однако достижение адекватного веса после процедуры диализа для большинства клиницистов представляется трудной задачей, данные показывают, что многие больные находятся в состоянии хронической гипергидратации, следствием которой является увеличение заболеваемости (развитие гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции и артериальной гипертензии) и смертности.
Сухой вес можно определить как «самый низкий переносимый вес после процедуры диализа, достигнутый путем постепенного изменения массы тела после диализа, при котором признаки или симптомы гипо - или гиперволемии выражены минимально». Это важно для понимания того, что интрадиализная гипотензия – очень частое последствие «проблем с сухим весом», поскольку скорость ультрафильтрации может быть избыточной для некоторых больных. В этих случаях гипотензию не следует ошибочно связывать с достижением (или более низкими значениями) сухого веса.
Помимо тщательного клинического обследования оценить сухой вес позволяют новые методы. За исключением основных способов измерения содержания жидкости в организме с помощью радиоизотопных методик, все предложенные новые методы дают приблизительную оценку сухого веса. Комментарии к этим методам содержатся в статье, они касаются:
1 – мониторирования относительного объема плазмы. При этом методе используется принцип оптического пропускания/поглощения для измерения интрадиализных изменений гематокрита.
2 – биоимпедансометрии: существует большое число приборов, принцип работы которых основан на прохождении низкочастотного переменного тока через тело.
3 – мониторирования нижней полой вены. У больных с гипергидратацией будет повышено венозное давление, что приведет к избыточному растяжению нижней полой вены.
4 – ультразвукового исследования, с помощью которого определяют содержание жидкости в легких.
5 – мозгового натриуретического пептида и N-концевого пропептида натриуретического гормона, предложенных в качестве маркеров гипергидратации у диализных больных, и их уровней, позволяющих прогнозировать сердечные события и смертность.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
