Заявление

Приложение

к административному регламенту

Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги

«Оформление и выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации»

Директору филиала (отдела филиала) государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения по району (городу)____________________ _____________________________________________________ (в)__________________________________________________________________________________________________________ (районе (городе)) от ___________________________________________________ _____________________________________________________ проживающего(ей) по адресу:____________________________ _______________________________________________________ контактный тел.________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) ________________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Наименование документа	Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан
СНИЛС	Номер
ИНН	Номер

Прошу установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации и выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное отметить):

1	«Удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом.»
2	Дубликат «Удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом»
3	«Удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом» с отметкой «Посмертно»
4	Дубликат «Удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом» с отметкой «Посмертно»

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.

«___» ___________________ 20____ г. Подпись заявителя ____________________

Заявление и др. документы гр.______________________________________________

(Ф. И.О)

Приняты в количестве ____ шт. «___»_________________20____г. № ___________

Специалист ______________________/______________________________________

(Подпись специалиста) (расшифровка)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

(выдается заявителю)

Заявление и др. документы гр.__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Приняты в количестве _________ шт. «______» ______________________ 20____ г. № __________

(дата)

С порядком и сроками представления документов для выдачи удостоверения ознакомлен (-а). Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.

Специалист_______________________/___________________________________________________

(подпись) (расшифровка)

Основные порталы (построено редакторами)

Домашний очаг Дом • Дача • Садоводство • Дети • Активность ребенка • Игры • Красота • Женщины • (Беременность) • Семья • Хобби Здоровье: • Анатомия • Болезни • Вредные привычки • Диагностика • Народная медицина • Первая помощь • Питание • Фармацевтика История: СССР • История России • Российская Империя Окружающий мир: Животный мир • Домашние животные • Насекомые • Растения • Природа • Катаклизмы • Космос • Климат • Стихийные бедствия Справочная информация Документы • Законы • Извещения • Утверждения документов • Договора • Запросы предложений • Технические задания • Планы развития • Документоведение • Аналитика • Мероприятия • Конкурсы • Итоги • Администрации городов • Приказы • Контракты • Выполнение работ • Протоколы рассмотрения заявок • Аукционы • Проекты • Протоколы • Бюджетные организации Муниципалитеты • Районы • Образования • Программы Отчеты: • по упоминаниям • Документная база • Ценные бумаги Положения: • Финансовые документы Постановления: • Рубрикатор по темам • Финансы • города Российской Федерации • регионы • по точным датам Регламенты Термины: • Научная терминология • Финансовая • Экономическая Время: • Даты • 2015 год • 2016 год Документы в финансовой сфере • в инвестиционной • Финансовые документы - программы

Техника Авиация • Авто • Вычислительная техника • Оборудование • (Электрооборудование) • Радио • Технологии • (Аудио-видео) • (Компьютеры) Общество Безопасность • Гражданские права и свободы • Искусство • (Музыка) • Культура • (Этика) • Мировые имена • Политика • (Геополитика) • (Идеологические конфликты) • Власть • Заговоры и перевороты • Гражданская позиция • Миграция • Религии и верования • (Конфессии) • Христианство • Мифология • Развлечения • Масс Медиа • Спорт (Боевые искусства) • Транспорт • Туризм Войны и конфликты: Армия • Военная техника • Звания и награды Образование и наука Наука: Контрольные работы • Научно-технический прогресс • Педагогика • Рабочие программы • Факультеты • Методические рекомендации • Школа • Профессиональное образование • Мотивация учащихся Предметы: Биология • География • Геология • История • Литература • Литературные жанры • Литературные герои • Математика • Медицина • Музыка • Право • Жилищное право • Земельное право • Уголовное право • Кодексы • Психология (Логика) • Русский язык • Социология • Физика • Филология • Философия • Химия • Юриспруденция

Мир Регионы: Азия • Америка • Африка • Европа • Прибалтика • Европейская политика • Океания • Города мира Россия: • Москва • Кавказ • Регионы России • Программы регионов • Экономика Бизнес и финансы Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги - контроль • Ценные бумаги - оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством