В зарубежной классификации международная группа экспертов (Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup) рекомендует характеризовать пациентов, которые не находятся в вегетативном состоянии, но длительно не способны к полному контакту, как имеющих минимальный уровень сознания «minimally conscious state» (Giacino J. T, 2002). Эти больные должны демонстрировать ограниченные и непостоянные, но явные и воспроизводимые признаки ориентировки в самих себе или в окружающем их пространстве (частичная осознанность). Для этой группы пациентов характерно наличие хотя бы одного из следующих критериев:
· выполнение простых команд,
· жестовый или вербальный ответ «да/нет» (невзирая на правильность),
· осмысленное поведение (включая движения или эмоциональные реакции в ответ на внешние раздражители)
В последнее время в зарубежной классификации принято выделять в рамках «состояния минимального сознания» (Minimally Conscious State), состояние минимального сознания со знаком «-» (Minimally Conscious State, MCS-) для описания группы пациентов, для которых характерна отчетливая фиксация взора, локализация болевых раздражителей, но еще недоступно выполнение инструкций.
Возможные исходы в восстановлении после повреждения мозга.
Заболевания и патологические состояния, приводящие к сниженным состояниям сознания:
1) Повреждения головного мозга: черепно-мозговая травма, инсульт, инфекции ЦНС, интоксикации
2) Гипоксические повреждения головного мозга (в результате асфиксии, остановки сердца)
Дифференциальная диагностика истинно (первично) сниженных состояний сознания (кома, вегетативное состояние) с «псевдокомой»:
1) Психогенная ареактивность - состояние, при котором больной не реагирует ни на осмотр, ни на обращенную к нему речь, хотя находится в состоянии бодрствования. Может наблюдаться в рамках ряда психических заболеваний: конверсионное расстройство, кататонический ступор, диссоциативное расстройство, фуга, симуляция ( В., 2014).
Некоторые дифференциальные признаки:
· зрачки равномерные, фотореакции сохранены
· отсутствие плавающих движений глаз
· ЭЭГ, характерное для бодрствования
· проба «рука не падает на лицо» (при поднятии руки пациента над глазами она никогда не падает ему на лицо), проба «движение руки» (быстрое движение рукой к глазам больного).
2) синдром locked-in («запертого человека») – состояние при котором, больной находится в бодрствовании и в ясном сознании, но не реагирует на любые внешние стимулы. Это происходит из-за тетраплегии, паралича мимической, жевательной мускулатуры. Наблюдается вследствие различных заболеваний: при сосудистой патологии головного мозга, при синдроме Гиена-Барре, нейроборрелиозе, стволовом энцефалите с базальным поражением, рассеянном склерозе. «Locked-in» синдром наблюдается обычно после поражения передней части моста мозга ( В., 2014).
Некоторые дифференциальные признаки:
· При этом синдроме возможно общение с окружающими путем моргания и вертикального движения глаз, больной отвечает таким образом на вопросы «да» или «нет» (т. к. средний мозг сохранен)
· Возможность общения при помощи индивидуально сконструированных электронных устройств: больные могут общаться, а при наличии адекватного ухода эти люди могут долгие годы сохранять социальную активность.
· Рекомендуется к просмотру фильм «Скафандр и бабочка» (Франция).
КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПАЦИЕНТОВ В СНИЖЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ СОЗНАНИЯ
Клинический метод заключается в градации пациента по уровню восстановления сознания по описательным шкалам, а также в оценке реакций пациента на определенный набор стандартных раздражителей.
1) Описательные шкалы:
- шкала стадий восстановления психической деятельности Т. А. Доброхотовой (Приложение 1)
- шкала уровней когнитивных функций (медицинский центр Ранчо Лос Амигос (Hagen C., Malkmus D.,1989). Текст шкалы можно посмотреть в книге: А., В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова» Минздрава России, 2014 - стр. 356-361.
2) Шкалы на основе функциональных возможностей пациента: одна из наиболее распространенных шкал - Coma Recovery Scale - CRS (Giacino J. T., Kalmar K., 2004). Текст шкалы можно посмотреть в книге: А., В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова» Минздрава России, 2014 - стр. 341-355.
Шкала включает в себя 23 параметра оценки в баллах, которые образуют 6 субшкал:
1) Шкала слуховой функции (0-4 балла);
2) Шкала зрительной функции (0-5 баллов);
3) Шкала моторной (двигательной) функции (0-6 баллов);
4) Шкала вербальной функции (0-3 балла);
5) Шкала коммуникативной функции (0-2 балла);
6) Шкала активации (0-3 балла)
Также могут быть рекомендованы для использования при диагностике:
– Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique – SMART (Gill-Thwaites, H.,1997)
– Wessex Head Injury Matrix – WHIM (Shiel, A., Horn, S.,2000)
– Western Neuro Sensory Stimulation Profile – WNSSP (Ansell, B. J., 1989)
– Rappaport Coma/Near-Coma Scale - C-NC (Rappaport M.,1982)
Можно выделить прогностически важные компоненты при оценке пациентов в сниженном состоянии сознания, описание которых может быть отражено в заключении:
1.Фиксация нейродинамических параметров психической деятельности:
- состояния активности – пробуждения (самостоятельное – спонтанное или только при стимуляции);
- восстановление цикла сна-бодрствования;
- привлечение непроизвольного внимания к окружающей обстановке и длительность удержания внимания;
- привлечение произвольного внимания к стимулу и время удержания внимания к стимулу, задаче;
- длительность латентного времени ответа при выполнении инструкций.
Следует отметить, что прослеживание нейродинамических характеристик психической деятельности отражает различия в показателях активности одного пациента в течение дня, различную его доступность к проведению тех или иных реабилитационных воздействий. Кроме того, отсутствие динамики или ухудшение показателей нейродинамических параметров при мониторинге от одного обследования до другого отражает общую динамику течения реабилитационного процесса и может быть признаком развивающихся осложнений после повреждений мозга.
2.Фиксация сохранности анализаторных функций и восстановления восприятия (зрительного, слухового, тактильного):
- генерализованная недифференцированная реакция на любой вид раздражителя (нет дифференцировки модальностей);
- четкая локализация (зрительная, тактильная, слуховая, болевая) в зависимости от модальности предъявления стимула; (ориентировочные реакции).
3.Фиксация уровня произвольности движений и действий:
- непроизвольные ориентировочные реакции — любая ориентировочная реакция вне зависимости от модальности проявления;
- целенаправленные спонтанные реакции без направленной стимуляции извне;
- целенаправленные движения, действия в ответ на инструкцию.
4.Фиксация способности к коммуникации:
- отсутствие коммуникативных попыток;
- неадекватные характеристики контакта (негативизм, избирательность контакта и т. п.);
- невербальная коммуникация;
- вербальная коммуникация со снижением инициативы;
- адекватная вербальная коммуникация.
5.Фиксация уровня выполнения инструкций:
- выполнение инструкций по подражанию;
- выполнение инструкций с подкреплением и опорой на другие модальности;
- выполнение речевой (или письменной) инструкции.
Инструментальный метод заключается в оценке результатов дополнительных исследований, косвенно указывающих на наличие/отсутствие осознания.
- данные функционально магнитно-резонансной томографии (фМРТ)
- данные позитронно-эмисионной томографии (ПЭТ)
- данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ), вызванных потенциалов (ВП) (слуховых, зрительных, когнитивных)
ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НЕДОСТУПНЫХ ВЕРБАЛЬНОМУ КОНТАКТУ/С НИЗКИМ УРОВНЕМ ПРОИЗВОЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ/МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
Переход больного на уровень состояния минимального сознания с возможностью выполнения инструкций позволяет проводить раннее нейропсихологическое обследование, но полная нейропсихологическая диагностика на данном этапе ограничена как вследствие неполного восстановления сознания, так и сопутствующими нарушениями (первичные поражения анализаторных систем, двигательные нарушения различного генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту, доступным может быть понимание речи и выполнение простых инструкций. Это в свою очередь требует адаптации классических методик нейропсихологического обследования. Таким образом, нейропсихологические методики первичного обследования должны быть:
– индивидуально подобранными в зависимости от возможностей пациента;
– кратковременными по предъявлению и простыми по своей структуре;
– ориентированными на получение результатов, которые могут быть использованы для постановки реабилитационных целей при командной форме работы.
Основной задачей проведения нейропсихологического обследования является выявление первичных и вторичных нарушений высших психических функций.
На ранних этапах восстановления при возможности контакта с пациентом требуется адаптация нейропсихологической диагностики в зависимости от возможностей пациента. Пример адаптации материала для исследования нарушений высших психических функций детей с тяжелой черепно-мозговой травмой ( В., 2012):
1. Для оценки зрительного восприятия:
Стимульный материал: 1) реальные предметы (зубная щетка, фломастер, ложка, расческа и т. п.); 2) изображения реальных предметов (отдельные карточки с перцептивно-близкими и перцетпивно-отдаленными изображениями реальных предметов).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
Основные порталы (построено редакторами)