Приложение

к приказу Минтруда России

от 30 апреля 2013 г. № 000н

СПРАВКА

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два

календарных года, предшествующих году прекращения работы

(службы, иной деятельности) или году обращения за справкой

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений,

и текущий календарный год, на которую были начислены страховые

взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся

в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности,

отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком,

период освобождения работника от работы с полным или частичным

сохранением заработной платы в соответствии с законодательством

Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату

за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования

Российской Федерации не начислялись

Дата выдачи

27 сентября 2013 г.

№

69

1. Данные о страхователе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф. И.О. Индивидуального предпринимателя, физического лица

Общество с ограниченной ответственностью

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Московское региональное отделение ФСС РФ № 11

Регистрационный номер страхователя

7711007676

/

Код подчиненности

7711

; ИНН/КПП

7715225021

/

771501001

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

123123, Москва, ул. Зайцева, д. 867

Телефон

(

499

)

1231231

2. Данные о застрахованном лице.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Фамилия, имя, отчество

Музыкантова Валерия Геннадьевна

Паспортные данные: паспорт гражданина России

серия

45 00

, номер

887766

, кем и когда выдан

ОВД «Нагорный»

г. Москвы, 18.11.2000

Адрес места жительства

почтовый индекс

123456

государство

Российская Федерация

субъект Российской Федерации

Москва г

город

улица/переулок/проспект

Ялтинская ул

дом

2

корпус

1

квартира

18

СНИЛС

189-789-812 12

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством[1]:

с

13 июня

20

07

г. по

27 сентября

20

13

г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством[2] или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года)[3]:

20

11

год

42152 (сорок две тысячи сто пятьдесят два) руб 00 коп

(сумма цифрами и прописью)

20

12

год

499094 (четыреста девяносто девять тысяч девяносто четыре) руб 00 коп

(сумма цифрами и прописью)

20

13

год

388543 (триста восемьдесят восемь тысяч пятьсот сорок три) руб 00 коп

(сумма цифрами и прописью)

…[4]

20

год

(сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 г. «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:

20

11

год всего

323

, в том числе:

(календарных дней)

c

01.01.2011

по

19.11.2011

323

Отпуск по уходу за ребенком

(календарных дней)

(наименование периода)

20

12

год всего

56

, в том числе:

(календарных дней)

c

26.03.2012

по

30.03.2012

5

Временная нетрудоспособность

(календарных дней)

(наименование периода)

c

02.04.2012

по

06.04.2012

5

Временная нетрудоспособность

(календарных дней)

(наименование периода)

c

28.05.2012

по

06.06.2012

10

Временная нетрудоспособность

(календарных дней)

(наименование периода)

c

24.09.2012

по

29.10.2012

36

Временная нетрудоспособность

(календарных дней)

(наименование периода)

20

13

год всего

5

, в том числе:

(календарных дней)

c

15.04.2013

по

19.04.2013

5

Временная нетрудоспособность

(календарных дней)

(наименование периода)

…;

…

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный директор

Светкина

Светкина Илона Давыдовна

[5](должность4)

(подпись)

(Ф. И.О.)

Главный бухгалтер

Макаров

Макаров Леонид Юрьевич

(подпись)

(Ф. И.О.)

Место печати

страхователя

[1] Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2011, № 49, ст. 7057).

[2] За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 г. «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, 44; № 23, ст. 3257; № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4291; № 30, ст. 4582; № 45, ст. 6335; № 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, № 10, ст. 1164; № 26, ст. 3447; № 50, ст. 6966; № 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

[3] Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 33 и 34 статьи 58 и со статьей 581 Федерального закона от 01.01.01 г. «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (за период по 31 декабря 2016 года включительно), и плательщиками страховых взносов, которые применяют тарифы страховых взносов в размере 0 процентов в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года).

[4] Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.

[5] Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

Основные порталы (построено редакторами)

Домашний очаг

Дом • Дача • Садоводство • Дети • Активность ребенка • Игры • Красота • Женщины • (Беременность) • Семья • Хобби
Здоровье: • Анатомия • Болезни • Вредные привычки • Диагностика • Народная медицина • Первая помощь • Питание • Фармацевтика
История: СССР • История России • Российская Империя
Окружающий мир: Животный мир • Домашние животные • Насекомые • Растения • Природа • Катаклизмы • Космос • Климат • Стихийные бедствия

Справочная информация

Документы • Законы • Извещения • Утверждения документов • Договора • Запросы предложений • Технические задания • Планы развития • Документоведение • Аналитика • Мероприятия • Конкурсы • Итоги • Администрации городов • Приказы • Контракты • Выполнение работ • Протоколы рассмотрения заявок • Аукционы • Проекты • Протоколы • Бюджетные организации
Муниципалитеты • Районы • Образования • Программы
Отчеты: • по упоминаниям • Документная база • Ценные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темам • Финансы • города Российской Федерации • регионы • по точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминология • Финансовая • Экономическая
Время: • Даты • 2015 год • 2016 год
Документы в финансовой сфере • в инвестиционной • Финансовые документы - программы

Техника

Авиация • Авто • Вычислительная техника • Оборудование • (Электрооборудование) • Радио • Технологии • (Аудио-видео) • (Компьютеры)

Общество

Безопасность • Гражданские права и свободы • Искусство • (Музыка) • Культура • (Этика) • Мировые имена • Политика • (Геополитика) • (Идеологические конфликты) • Власть • Заговоры и перевороты • Гражданская позиция • Миграция • Религии и верования • (Конфессии) • Христианство • Мифология • Развлечения • Масс Медиа • Спорт (Боевые искусства) • Транспорт • Туризм
Войны и конфликты: Армия • Военная техника • Звания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работы • Научно-технический прогресс • Педагогика • Рабочие программы • Факультеты • Методические рекомендации • Школа • Профессиональное образование • Мотивация учащихся
Предметы: Биология • География • Геология • История • Литература • Литературные жанры • Литературные герои • Математика • Медицина • Музыка • Право • Жилищное право • Земельное право • Уголовное право • Кодексы • Психология (Логика) • Русский язык • Социология • Физика • Филология • Философия • Химия • Юриспруденция

Мир

Регионы: Азия • Америка • Африка • Европа • Прибалтика • Европейская политика • Океания • Города мира
Россия: • Москва • Кавказ
• Регионы России • Программы регионов • Экономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги - контроль • Ценные бумаги - оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит
Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика
Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством