Вспомогательные таблицы, рекомендуемые соискателю лицензии с целью оптимизации формирования лицензионного дела
Характеристика объекта лицензирования (для производственных аптек)
Описание |
| ||||||||||
Торговый зал | Для хранения лекарственных средств | Для хранения иных групп | Производственные помещения | Административно-бытовые и прочие |
| ||||||
Ассистентская | Дистилляционная | Асептическая | Стерилизационная | Моечная | Другие |
| |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|
Расположение в здании (этаж) | |||||||||||
Площадь, кв. м | |||||||||||
Освещение | |||||||||||
Отопление | |||||||||||
Канализация | |||||||||||
Водоснабжение | |||||||||||
Вентиляция | |||||||||||
Пол | |||||||||||
Стены | |||||||||||
Потолки | |||||||||||
Холодильное оборудование | |||||||||||
Шкафы | |||||||||||
Стеллажи | |||||||||||
Поддоны | |||||||||||
Термометры/ Гигрометры | |||||||||||
Средства малой механизации | |||||||||||
ФИО руководителя объекта ______________________________________________________
Телефон ____________________________ телефакс __________________________________
Занимаемая площадь: общая _____________________________________________________
МП
ФИО и подпись руководителя
Характеристика объекта лицензирования
расположенного по адресу:_______________________________
Описание | Торговый зал | № 1 для хранения лекарственных средств | № 2 для хранения иных групп | № 3 для хранения иных групп | Распаковочная | Гардероб | Кабинет заведующей | Санитарный узел | Другие |
Расположение в здании (этаж) | |||||||||
Площадь, кв. м | |||||||||
Освещение | |||||||||
Отопление | |||||||||
Канализация | |||||||||
Водоснабжение | |||||||||
Вентиляция | |||||||||
Пол | |||||||||
Стены | |||||||||
Потолки | |||||||||
Холодильное оборудование | |||||||||
Шкафы | |||||||||
Стеллажи | |||||||||
Поддоны | |||||||||
Термометры/ Гигрометры |
ФИО руководителя объекта ______________________________________________________
Телефон ____________________________ телефакс __________________________________
Занимаемая площадь: общая _____________________________________________________
МП
_____________________________________________________ФИО и подпись руководителя
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
наименование учреждения и адрес объекта
№ п/п | Наименование оборудования | Количество | Инвентарный номер (если есть) | Основание использования (№ карты учета основных средств, номер с/фактуры, договор аренды - если оборудование арендуется) |
1. | Холодильники | |||
2. | Шкафы | |||
3. | Шкафы металлические | |||
4. | Стеллажи | |||
5. | Поддоны | |||
6. | Психрометры | |||
7. | Термометры | |||
8 | Кондиционеры |
Директор организации: _______________/_____________________________/
подпись расшифровка
Главный бухгалтер
организации: _______________/_____________________________/
подпись расшифровка
М. П.
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ (производственная аптека)
наименование учреждения и адрес объекта
№ п/п | Наименование оборудования | Количество | Инвентарный номер (если есть) | Основание использования (№ карты учета основных средств, номер с/фактуры, договор аренды - если оборудование арендуется) |
1. | Холодильники | |||
2. | Шкафы | |||
3. | Шкафы металлические | |||
4. | Стеллажи | |||
5. | Поддоны | |||
6. | Психрометры | |||
7. | Термометры | |||
8. | Автоклавы | |||
9. | Дистилляторы | |||
10. | Сушильные шкафы | |||
11. | Весы | |||
12. | Рефрактометры | |||
13. | Другое |
Директор организации: _______________/_____________________________/
подпись расшифровка
Главный бухгалтер
организации: _______________/_____________________________/
подпись расшифровка
М. П.
Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя,
осуществляющего деятельность
(наименование и адрес учреждения)
Должность и ФИО руководителя организации
(начальника отдела кадров)
ФИО индивидуального предпринимателя
_____________________
(подпись)
М. П. «____» ______________ 200 г.
Основные порталы (построено редакторами)