Приложение 2 к Договору № __________ от __. _______2015 ОБРАЗЕЦ
СОГЛАСОВАНО
специалист, ответственный за
осуществление производственного контроля при эксплуатации ПС
_________ __________________
И.О.
От | Тел. факс_____________ |
наименование организации, тел. факс.
ЗАЯВКА
НА ВЫДЕЛЕНИЕ ПОДЪЕМНИКА
1. Просим выделить |
тип, марка подъемника, количество
2. Для выполнения |
виды работ
3. Наличие ППР |
СМР №, дата согласования и дата утверждения в работу
4. Наименование и адрес объекта |
куда требуется поставить подъемник
5. Дата и время работы на объекте с | по |
6. Данные лиц, ответственных за промышленную безопасность в организации:
6.1. Специалист, ответственный за осуществление производственного контроля при эксплуатации ПС:
Ф. И.О. | № Протокола (удостоверения) |
6.2 . Специалист, ответственный за содержание ПС в работоспособном состоянии:
Ф. И.О. | № Протокола (удостоверения) |
6.3. Специалист, ответственный за безопасное производство работ с применением ПС:
Ф. И.О. | № Протокола (удостоверения) |
7. Данные по рабочим люльки
Ф. И.О. | № Удостоверения |
Ф. И.О. | № Удостоверения |
8. Данные по машинистам подъемников
Ф. И.О. | № Удостоверения |
Ф. И.О. | № Удостоверения |
9. Контактное лицо на объекте, телефон | Ф. И.О. | Телефон |
10. Наличие ЛЭП |
11. Наличие собственных средств (крана, фронтального погрузчика и др.) для выгрузки/погрузки подъемника |
12. Заключен договор на использование подъемника
№ договора и дата, № лицензии заказчика подъемника
Просим заключить договор и выделить подъемник.
Оплату гарантируем, согласно двухстороннего заключенного договора
Руководитель организации
Главный бухгалтер
М. П.
Основные порталы (построено редакторами)