АПЕЛЛЯЦИЯ
о несогласии с выставленными баллами по ГИА
предмет | дата проведения | ||||||||||||||||||||||
код наименование |
| ||||||||||||||||||||||
Сведения об участнике ГИА:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
(паспорт) | серия номер |
Телефон _8_ - __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Регион _______________________________ |
код
Образовательное учреждение ____________________________________ | ||||||||||
код | ||||||||||
Пункт проведения ГИА _________________________________ | Аудитория |
| ||||||||
код
Заявление
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ГИА по _____________________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию
- в моем присутствии, |
- в присутствии лица, представляющего мои интересы, |
- без меня (моих представителей). |
Дата | . | . | /_____________________/____________________________/ | |||||||
подпись ФИО |
Количество баллов |
Дата объявления результатов ГИА:
. | . |
Заявление принял:
/_____________________/
должность
/_____________________/______________________/
подпись ФИО
Дата | . | . |
Регистрационный | ||||
номер в Конфликтной комиссии |
Основные порталы (построено редакторами)
