От Агентства____________________________________ Тел. ____________________________________________ E-mail __________________________________________ |
Опросный лист
выезжающего в Канаду
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО как указано в заграничном паспорте
Другие используемые имена/фамилии (напр., девичья фамилия)
Дата рождения (год/месяц/день)
Место (город и страна) рождения
Страна гражданства
Страна проживания в настоящий момент
Предыдущие страны проживания: За последние пять лет
Проживали ли Вы в какой-либо стране отличной от страны Вашего постоянного проживания
 |
Ваше семейное положение в настоящий момент (нужное подчеркнуть) (аннулированный брак / гражданский брак / разведен (а) /договор о раздельном проживании / женат (замужем) / не женат (не замужем) / вдовец (вдова))
(Если Вы женаты (замужем) или состоите в гражданском браке) Укажите дату вступления в брак или дату начала совместного проживания
Укажите фамилию и имя Вашего супруга, дату регистрации брака
 |
Состояли ли Вы прежде в браке или гражданском браке?
Укажите ФИО Вашей(его) предыдущей(его) супруги(а) и дату его (ее) рождения:
 |
Тип отношений, даты заключения/расторжения брака
Номер паспорта (заявителя)
 |
Страна, выдавшая паспорт
Дата выдачи (д-м-г)
Действителен до
Адрес проживания по прописке:
Адрес фактического проживания:
Контактный и домашний телефон
Степень владения Английским или Французским языком
Адрес электронной почты
ИНФОРМАЦИЯ О ПОЕЗДКЕ В КАНАДУ
Цель поездки (деловая/туризм/другая)
Укажите срок планируемого пребывания
Средства на поездку (в руб или долларах)
Фамилия/имя, адрес в Канаде, кем приходится (отношение), (название) лиц или организаций, которых(ые) я
собираюсь посетить, и кем они Вам приходятся
|
ОБРАЗОВАНИЕ
Среднее образование (школа)
Год начала и окончания обучения Специальность
Название учебного заведения/факультета Страна и город обучения
Высшее образование
Год начала и окончания обучения Специальность
Название учебного заведения/факультета Страна и город обучения
МЕСТО РАБОТЫ
Предоставьте полную информацию о Вашем текущем месте работы и о 2-х последних.
Если Вы на пенсии, не работаете и не учитесь, укажите все места работы за последние 10 лет
Год начала и окончания работы
Занимаемая должность/род деятельности компании
Организация/работодатель/предприятие
Город и страна работы
Год/месяц начала и окончания работы
Занимаемая должность/род деятельности компании
Организация/работодатель/предприятие
Город и страна работы
Год/месяц начала и окончания работы
Занимаемая должность/род деятельности компании
Организация/работодатель/предприятие
Город и страна работы
Год/месяц начала и окончания работы
Занимаемая должность/род деятельности компании
Организация/работодатель/предприятие
Город и страна работы
Год/месяц начала и окончания работы
Занимаемая должность/род деятельности компании
Организация/работодатель/предприятие
Город и страна работы
БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Заполняется, если заявитель старше 18-ти лет.
За последние два года болели ли Вы или кто-то из Ваших членов семьи туберкулезом легких или находились в прямом контакте с лицом, болеющим туберкулезом? (Да/Нет)
Страдаете ли Вы каким-либо физическим или умственным заболеванием, которое может потребовать обращения за социальными или медицинскими услугами (кроме принятия лекарственных средств) во время пребывания в Канаде? (Да/Нет)
Если Вы ответили «да» на два вышеуказанных вопроса, пожалуйста, предоставьте более подробную информацию, а также укажите фамилию/имя члена семьи (если применимо).
Подавали ли Вы когда-либо заявления на получение какой-либо визы в Канаду (напр. визы постоянного резидента (иммиграция), разрешения на учебу, визы временного резидента (гостевая), разрешения временного резидента)? (Да/Нет)
Отказывали ли Вам когда-либо в какой-либо визе в Канаду? (Да. Нет)
Отказывали ли Вам во въезде или предписывали ли Вам когда-либо покинуть Канаду или любую другую страну? (Да. Нет)
Если Вы ответили «да» на два вышеуказанных вопроса, то распишите подробнее отказы в странах или Канаде
 |
Совершали ли Вы когда-либо какое-нибудь преступление, подвергались аресту или были осуждены за какое-либо преступление в какой-либо стране? (Да/Нет)
Проходили ли Вы когда-либо службу в военной или милицейской части, или подразделении гражданской обороны или в полиции? (Да. Нет)
Если Вы ответили «нет» на вопрос выше, но при том, что служба в армии является обязательной в Вашей стране, пожалуйста, объясните, почему Вы не служили.
_
Работали ли Вы когда-либо в правительственной организации в должности, связанной с обеспечением безопасности (Да/Нет)
Занимали ли Вы когда-либо руководящую должность любого уровня в правительстве, судебных органах или политической партии?
 |
Участвовали ли Вы, в мирное время или в период военных действий, в совершении военных преступлений или преступлений против человечности, таких как: преднамеренное убийство, пытки, нападение, порабощение, содержание в голодных условиях или других жестоких действиях, совершенных против гражданского населения или военнопленных, депортации гражданского населения?
 |
Если Вы ответили «да» на любой из вопросов, указанных выше, или по запросу визового офицера, Вам возможно, ПОТРЕБУЕТСЯ заполнить Приложение.
ИНФОРМАЦИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ
ВСЕ имена должны быть указаны на английском языке, а также на Вашем родном языке (например, арабском, кириллице, китайском, китайском коммерческом / телеграфном коде, корейском или японском). Предоставьте информацию на ВСЕХ членов семьи, даже если они не сопровождают Вас в Канаду. Если Вам требуется больше места для заполнения, пишите на свободных листах.
ЗАПОЛНЯЙТЕ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ.
ФИО МАТЬ__________________________________________________________________________________
Дата рождения
Страна рождения
Семейное положение
Адрес проживания
В случае смерти указать город и дату смерти
Должность, название организации
Сопровождает Вас в Канаду?
ФИО ОТЕЦ________________________________________________________________________________
Дата рождения
Страна рождения
Семейное положение
Адрес проживания
В случае смерти указать город и дату смерти Должность, название организации Сопровождает Вас в Канаду?
РАЗДЕЛ В ДЕТИ (Укажите ВСЕХ сыновей и дочерей, включая ВСЕХ усыновленных детей, а также пасынков / падчериц, вне зависимости от их возраста и места проживания)
Полные фамилия/имя/отчество Степень родства Дата и страна рождения Семейное положение Адрес проживания в настоящий момент (в случае смерти, укажите город и дату смерти) Должность, название организации Сопровождают Вас в Канаду? (Да/Нет)
Полные фамилия/имя/отчество Степень родства Дата и страна рождения Семейное положение Адрес проживания в настоящий момент (в случае смерти, укажите город и дату смерти) Должность, название организации Сопровождают Вас в Канаду? (Да/Нет)
Полные фамилия/имя/отчество Степень родства Дата и страна рождения Семейное положение Адрес проживания в настоящий момент (в случае смерти, укажите город и дату смерти) Должность, название организации Сопровождают Вас в Канаду? (Да/Нет)
Дополнительная информация
Принимали ли Вы когда-нибудь участие в боевых действиях?
Если ответили, да, то почему прекратилась Ваша служба?
Были ли Вы когда-нибудь свидетелем или участвовали в плохом обращении с тюремными заключенными или мирными гражданами, грабеже или осквернении религиозных объектов?
Были ли Вы когда-либо членом политической партии или другой группы, или организации?
Дата вступления и выхода из организации
Название организации
Тип организации
Деятельность и должность в организации
Страна и город
Занимали ли Вы когда-нибудь правительственную должность? (если да, то подробно опишите)
 |
Совершали ли Вы или члены Вашей семьи когда-либо какое-нибудь преступление, подвергались аресту или были осуждены за какое-либо преступление в какой-либо стране? (если да, то подробно опишите)
 |
Основные порталы (построено редакторами)