Заявление-анкета на страхование
строительно-монтажных работ
Примечание: заявление-анкету необходимо заполнить максимально подробно для получения всей информации о строительно-монтажном проекте и связанных с ним рисках (нужное отметить, недостающее вписать, незаполненные строки вычеркнуть)
1. Страхователь: |
В качестве Страхователя может выступать а) юридическое лицо, производящее строительные или монтажные работы в качестве генерального подрядчика, субподрядчика, фирмы, производящей монтаж оборудования (инженерного, технологического). б) юридическое или дееспособное физическое лицо, являющееся заказчиком (заказчиком-застройщиком) строительного (монтажного) проекта. |
Заполняется юридическим лицом: |
Полное наименование: |
Почтовый адрес: |
Место нахождения (юр. адрес): |
Руководитель (должность, Ф. И.О.): |
Контактное лицо (Ф. И.О., телефон, e-mail): |
Банковские реквизиты: |
ИНН / КПП: / |
Р/с: в |
К/с: |
БИК: |
Заполняется физическим лицом: |
Ф. И.О. (полностью): |
Паспортные данные: |
ИНН |
Р/с |
К/с |
БИК |
2. Выгодоприобретатель |
Заполняется юридическим лицом: |
Полное наименование: |
Почтовый адрес: |
Место нахождения (юр. адрес): |
Руководитель (должность, Ф. И.О.): |
Банковские реквизиты: |
ИНН: |
Р/с: в |
К/с: |
БИК: |
Заполняется физическим лицом: |
Ф. И.О. (полностью): |
Паспортные данные: |
ИНН |
Р/с |
К/с |
БИК |
3. Участники проекта строительства (монтажа): |
Заказчик (наименование): |
Застройщик (наименование): |
Генподрядчик (наименование): |
Субподрядчики (наименование): · · · |
Примечание: при заполнении электронной формы заявления-анкеты для заполнения флажка необходимо двойным нажатием вызвать диалоговое окно и установить значение «установлен».
4. Объекты страхования: | ||
4.1. Раздел 1. Материальный ущерб: | ||
а) Заполняется при страховании строительства жилых зданий, зданий соцкультбыта, дорог, мостов, гидротехнических сооружений, промышленных зданий (цехов) под монтаж оборудования, прокладки трубопроводов (включая земляные работы). В случае страхования монтажа технологического оборудования, инженерного оборудования здания, прокладки трубопроводов (работы по монтажу, земляные работы исключены) пропустить данный раздел и перейти к б) | ||
(Отметить позицию, которую необходимо застраховать) | ||
Имущество, подлежащее страхованию | Страховая сумма, указать валюту | |
Полная стоимость строительно-монтажных работ в соответствии с договором подряда (контрактом), включая стоимость строительных материалов Подрядчика: в т. ч. стоимость строительных материалов Подрядчика | 0,00 0,00 | |
Строительные материалы и строительные элементы, поставляемые Заказчиком | 0,00 | |
Оборудование строительной площадки | 0,00 | |
Строительные машины и механизмы | 0,00 | |
Здания реконструируемые или капитально реконструируемые: | 0,00 | |
Всего по Разделу 1: | 0,00 |
б) Заполняется при страховании монтажа технологического инженерного оборудования, прокладке трубопроводов (земляные работы исключаются) | ||
(Отметить позицию, которую необходимо застраховать) | ||
Имущество, передаваемое на страхование | Страховая сумма, указать валюту | |
Монтируемое оборудование | 0,00 | |
Стоимость монтажа, в том числе все налоги, пошлины и сборы | 0,00 | |
Строительная часть | 0,00 | |
Оборудование для производства строительных или монтажных работ | 0,00 | |
Имущество, взятое Страхователем в аренду, лизинг или в прокат, равно как и иное имущество, временно находящееся в распоряжении или под контролем Страхователя: | 0,00 | |
Всего по Разделу 1: | 0,00 | |
4.2. Раздел 2. Гражданская ответственность перед третьими лицами: | ||
Следует ли включать в страховое покрытие гражданскую ответственность перед третьими лицами? | да нет | |
Если «да», указать требуемый лимит ответственности (общий лимит ответственности на период страхования): | Указать сумму и валюту: 0,00 | |
Заключал ли Подрядчик отдельный договор страхования гражданской ответственности перед третьими лицами? Если «да», указать лимиты по существующему договору: | да нет 0,00 | |
Укажите объекты, находящиеся на площадке строительства (монтажа) или в непосредственной близости от нее: автомагистрали железные дороги водные пути мосты, путепроводы дамбы, набережные автопарковки трубопроводы наземные ЛЭП наземные линии подземные подземные кабели промышленные здания, в т. ч.: одиночные непромышленные здания, в. т.ч. одиночные плотная застройка плотная застройка Дайте краткое описание: ______________________ Расстояние до данных объектов: ___________ м | ||
4.3. Включение в страховое покрытие иного материального ущерба, причиненного в результате производства строительных/ монтажных работ | ||
Следует ли страховать имеющиеся здания и/или сооружения на территории строительной площадки или вблизи нее, находящиеся во владении, под опекой или контролем Заказчика или Подрядчиков, от гибели или повреждения, возникающих косвенно или непосредственно в результате производства строительных работ? | да нет Если «да», то дать подробное описание зданий/сооружений и указать их стоимость: ___________________________ | |
4.4. Включение в страховое покрытие дополнительных расходов при наступлении страхового случая | ||
Следует ли включать в страховое покрытие расходы на оплату сверхурочных работ, работ в ночное время и в дни официальных праздников, а также на оплату срочной доставки груза (за исключением доставки воздушным транспортом)? Если «да», то указать лимит ответственности на период страхования: | да нет 0,00 | |
Следует ли включать в страховое покрытие расходы на оплату срочной доставки груза воздушным транспортом? Если «да», то указать лимит ответственности на период страхования: | да нет 0,00 | |
Следует ли включать в страховое покрытие расходы на оплату работы архитекторов, сюрвейеров, инженеров-консультантов в связи с ремонтом, восстановлением или заменой застрахованного имущества? Если «да», то указать лимит ответственности на период страхования: | да нет 0,00 | |
Следует ли включать в страховое покрытие расходы на расчистку территории, разбор завалов и удаление остатков имущества, поврежденного в результате страхового случая? Если «да», то указать лимит ответственности на период страхования: | да нет 0,00 | |
5. Просим застраховать имущество, указанное в п. 4.1., от следующих рисков: | ||
Могут быть предоставлены следующие варианты страхового покрытия: | ||
«С ответственностью за все риски» в соответствии с п. 5.3.1. Правил: | ||
При страховании на данном условии возмещению подлежат убытки вследствие гибели или повреждения застрахованного объекта в результате любого непредвиденного внешнего воздействия за исключением случаев, оговоренных в пп. 5.4.-5.5 Правил. | ||
«С ответственностью за частные (поименованные) риски» в соответствии с п. 5.3.2. Правил: | ||
Пожар, взрыв, удар молнии, а также причинение ущерба застрахованному имуществу вследствие проведения мероприятий по пожаротушению или подавлению огня; | ||
Землетрясение, вулканическое извержение, цунами, обвал, оползень; | ||
Наводнение, затопление, сель, лавина; | ||
Буря, ураган, тайфун (циклон), шторм, смерч (торнадо), град; | ||
Оседание или проседание грунта; | ||
Авария систем водоснабжения, канализации, отопительных и водопроводных систем, подключенных и эксплуатируемых по временной или постоянной схеме | ||
Наезд движущейся техники, исключая средства водного и воздушного транспорта; | ||
Падение летательных аппаратов; | ||
Противоправные действия третьих лиц: кража, грабеж, разбой, умышленное повреждение или уничтожение застрахованного имущества, включая поджог, вандализм. | ||
6. Период страхования: | ||
а) Заполняется в отношении объектов гражданского строительства (жилых зданий, дорог, мостов и пр.). В отношении технологического оборудования заполняется подпункт б) | ||
6.1. Строительно-монтажные работы: | С « » 200_ по « » 200_ | |
6.2. Пусконаладочные работы (в случае включения таких работ в страховое покрытие) | недели | |
6.3. Гарантийное техническое обслуживание (в случае включения такого обслуживания в страховое покрытие) | месяцев | |
б) Заполняется в отношении технологического оборудования: | ||
6.1. Монтажные работы: | С « » 200_ по « » 200_ | |
6.2. Строительная часть: | С « » 200_ по « » 200_ | |
6.3. Пусконаладочные работы | недели | |
6.4. Гарантийное техническое обслуживание (в случае включения такого обслуживания в страховое покрытие) | месяцев | |
План-график производства работ прилагается к настоящему Заявлению. | ||
7. Месторасположение (Адрес) площадки строительства (монтажа): | ||
______________________________________________________________ | ||
7.1. Требуется ли страховать имущество Страхователя (складские помещения, временный городок, промбаза), расположенное вне стройплощадки (площадки монтажа)? да нет Если «да», дать подробное описание: ______________________________________________________________ | ||
8. Сведения об имуществе, передаваемом на страхование | ||
8.1. Сведения о проекте: | ||
Договор подряда (Контракт на строительство / монтаж) № ________ от __________, заключенный между _________________________ и _______________________. | ||
а) Заполняется при страховании строительства жилых зданий, зданий соцкультбыта, дорог, мостов, гидротехнических сооружений, промышленных зданий (цехов) под монтаж оборудования, прокладки трубопроводов (включая земляные работы). В случае страхования монтажа технологического оборудования, инженерного оборудования здания, прокладки трубопроводов (работы по монтажу, земляные работы исключены) пропустить данный раздел и перейти к б) | ||
Описание производимых строительных работ: ____________________________________________________________________________ | ||
Размеры здания, строения, сооружения: (длина, ширина, высота, ширина пролетов, этажность): | ||
Тип основания и максимальная глубина выемки: | ||
Метод строительства: | ||
Наличие у подрядчика опыта строительства аналогичных объектов (привести примеры): | ||
Информация о крупных проектах, производимых подрядчиком (привести примеры): | ||
Были ли убытки за последние 5 (пять) лет при строительстве иных объектов: да нет Если да, то дать описание (обстоятельства, сумма): | ||
Применяемые строительные материалы: | ||
Работы, производимые субподрядчиками: | ||
Ограждена ли площадка строительства? да нет | ||
Охраняется ли площадка строительства? да нет Кем: _____________________ Режим: ________________ (круглосуточно, ночью, в выходные дни) | ||
б) Заполняется при страховании монтажа технологического инженерного оборудования, прокладке трубопроводов (земляные работы исключаются) | ||
Указать следующие данные монтируемых машин и оборудования: заводской (серийный) номер, тип, габариты, производительность, масса, давление, температура, число оборотов, год выпуска всех крупных узлов. В случае монтажа технологических линий (комплексных производств) представить общий план установки оборудования и описание строительной части): | ||
Использовалось ли данное оборудование и/или способы его монтажа ранее? да нет | ||
Если да, то имеется ли информация об убытках при его монтаже или монтаже аналогичного оборудования? да нет Если «да», дать подробное описание (обстоятельства, размеры убытка): | ||
Является ли данное оборудование расширением существующего производства? да нет | ||
Если да: будет ли эксплуатироваться существующее оборудование в период производства работ по монтажу? да нет | ||
Готова ли строительная часть? да нет | ||
Работы, производимые субподрядчиками: | ||
8.2. Геологические и метеорологические условия | ||
Геологические условия: Скальная порода Щебень Песок Глина Насыпная территория Прочие виды грунта _______________________ (указать) | ||
Имеются ли вблизи зоны излома горных пород или зоны разрушения? да нет | ||
Уровень грунтовых вод м от уровня земной поверхности земли | ||
Ближайшие река, озеро, море и пр.: ______________________ (название) Расстояние до площадки строительства (монтажа) ___________м | ||
Зеркало вод м над уровнем моря | ||
Максимальный зафиксированный уровень воды Дата | ||
Метеорологические условия: | ||
Дождливый период с по | ||
Максимальное количество осадков, мм в час в день в месяц | ||
Опасность бури небольшая средняя большая | ||
Наблюдались ли в этом районе землетрясения? да нет | ||
Если да, укажите интенсивность: по шкале Меркалли cилу: по шкале Рихтера | ||
Учитывает ли проект здания требования по сейсмостойкости строительства? да нет | ||
Являются ли предусмотренные нормы проекта более высокими, чем установленные в действующих нормативах? да нет | ||
9. СПЕЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ Следует ли за дополнительную страховую премию предоставить страховое покрытие на случай гибели или повреждения имущества (объекта строительства или монтажа) в результате ошибок проектирования: да нет | ||
Если «да», необходимо заполнить следующие пункты: | ||
9.1. Проектировщик объекта строительства или монтажа: ______________________ (наименование компании, ФИО). | ||
Место нахождения: | ||
9.2. Наличие у Проектировщика опыта проектирования аналогичных объектов: да нет | ||
9.3. Информация о крупных проектах (привести примеры): | ||
Примечание: к настоящему Заявлению необходимо приложить следующие документы: · копию договора подряда (контракта на строительство / монтаж); · генплан; поэтажные планы; · план-график производства работ; · укрупненную смету; · проектную документацию / техническое задание (при наличии). При необходимости Страховщик запрашивает другие документы, необходимые для оценки риска. | ||
Все сведения, сообщенные мною в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. Предлагаемое на страхование имущество в других страховых организациях не застраховано. О последствиях предоставления Страховщику недостоверных сведений по договору страхования поставлен в известность. Выражаю согласие, чтобы настоящее Заявление было составной и неотъемлемой частью Договора страхования (полиса).С «Правилами страхования строительно-монтажных работ» ознакомлен, и в случае заключения договора страхования обязуюсь их выполнять
Страхователь ____________________________ /_______________________________________________/
подпись Ф. И.О.
«____» ___________________ 200_г.
М. П.
Основные порталы (построено редакторами)