Заявление

В АО "ЮЖУРАЛЖАСО"

от Страхователя (Выгодоприобретателя). ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

______________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

телефон дом. ________________________________________

рабочий ______________________________________________

сотовый ______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прилагая договор страхования (полис) №_______________ от «____»____________20___г. прошу выплатить страховое возмещение за ущерб, причиненный средству транспорта марки _______________________________ год выпуска ____________ гос. номер ______________________ свидетельство о регистрации ТС серии ________ № _______________________ выдано_______________ ____________________________________________________________________«_____»____________________г.

Транспортное средство повреждено в результате ДТП, хищения ТС, противоправных действий третьих лиц, стихийного бедствия, просадки грунта, провала дорог, обвала тоннелей, попадания предмета, падения на ТС предметов, столкновения с животными, птицами, хищения отдельных частей ТС, произошедшего (их)

(нужное подчеркнуть)

«_____» _______________20_____ г. в «____» часов «_____» минут.

Средством транспорта управлял ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество полностью

____________________________________________________________________________________

Застраховано ли указанное транспортное средство в других страховых компаниях (если да, то в какой)?___________________________________________________________________________

В страховую компанию мной представлены следующие документы:

Наименование документа	дата	подпись
1. Копия протокола по делу об административном правонарушении № _______________ от «___»______200__г.
2. Копия постановления по делу об административном правонарушении №_____________ от «___»______200__г.
3. Копия справки по ДТП
4. определение о возбуждении административного дела от «_____»____________20____г.
5. определение об отказе в возбуждении административного дела от «___»_________20____г.
6. Копия полиса страхования транспортных средств серия _______№ _________________ от «___»_________20___г.
7. Копия свидетельства о регистрации ТС (техпаспорт) серия _____ ___№______________ выданного «____»__________________г.
8. Копия водительского удостоверения серия__________ №_______________ выданного «_____»_________________г.
9. Копия талона прохождения технического осмотра транспортного средства (диагностической карты).
10. Копия доверенности на право управления ТС №______ от «____»____________20___г. выдана сроком на _________________
11. Копия путевого листа №_____________ от «_____»_____________________20____г.
11. Отчет (расчет, калькуляция) об размере ущерба № ________________ от «____»____________200__г.
12. Оплаченный заказ наряд СТО №_________ от «___»____________ 20__ г.

Другие документы:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

ОБЪЯСНЕНИЕ

подробное описание происшествия с указанием

места происшествия, обстоятельств, причин, участников и свидетелей

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате аварии, хищения, противоправных действий третьих лиц автомашина (мотоцикл) получил(а) следующие повреждения: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________­­­______

Второй участник ДТП _________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

Адрес _______________________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________________________

Полис ОСАГО второго участника серия _______№____________________ дата выдачи _________г.

_____________________________________________________________________________________

(Наименование страховой компании, выдавшей полис ОСАГО)

Об аварии заявлено «____»_______________ 20___ года в УВД (ГИБДД) города, области (района) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество работника милиции

¨  Прошу провести осмотр и расчет стоимости ущерба поврежденного ТС согласно условиям договора страхования.

¨  Прошу провести осмотр и расчет стоимости ущерба поврежденного ТС независимой экспертной организацией.

¨  Прошу провести осмотр и расчет стоимости ущерба поврежденного ТС экспертами страховщика.

¨  Прошу выплату страхового возмещения перечислить по безналичному расчету по следующим реквизитам:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В страховую компанию мной представлены вышеперечисленные сведения, которые являются полными и достоверными«____» ____________20___ г. _______________/_________________________________/

Подпись страхователя (выгодоприобретателя) Ф. И.О.

М. П.

Заявление у _____________________________ принял «____»____________________ 20___ г.

Начальник отдела (инспектор) _____________________________________________________________

Основные порталы (построено редакторами)

Домашний очаг Дом • Дача • Садоводство • Дети • Активность ребенка • Игры • Красота • Женщины • (Беременность) • Семья • Хобби Здоровье: • Анатомия • Болезни • Вредные привычки • Диагностика • Народная медицина • Первая помощь • Питание • Фармацевтика История: СССР • История России • Российская Империя Окружающий мир: Животный мир • Домашние животные • Насекомые • Растения • Природа • Катаклизмы • Космос • Климат • Стихийные бедствия Справочная информация Документы • Законы • Извещения • Утверждения документов • Договора • Запросы предложений • Технические задания • Планы развития • Документоведение • Аналитика • Мероприятия • Конкурсы • Итоги • Администрации городов • Приказы • Контракты • Выполнение работ • Протоколы рассмотрения заявок • Аукционы • Проекты • Протоколы • Бюджетные организации Муниципалитеты • Районы • Образования • Программы Отчеты: • по упоминаниям • Документная база • Ценные бумаги Положения: • Финансовые документы Постановления: • Рубрикатор по темам • Финансы • города Российской Федерации • регионы • по точным датам Регламенты Термины: • Научная терминология • Финансовая • Экономическая Время: • Даты • 2015 год • 2016 год Документы в финансовой сфере • в инвестиционной • Финансовые документы - программы

Техника Авиация • Авто • Вычислительная техника • Оборудование • (Электрооборудование) • Радио • Технологии • (Аудио-видео) • (Компьютеры) Общество Безопасность • Гражданские права и свободы • Искусство • (Музыка) • Культура • (Этика) • Мировые имена • Политика • (Геополитика) • (Идеологические конфликты) • Власть • Заговоры и перевороты • Гражданская позиция • Миграция • Религии и верования • (Конфессии) • Христианство • Мифология • Развлечения • Масс Медиа • Спорт (Боевые искусства) • Транспорт • Туризм Войны и конфликты: Армия • Военная техника • Звания и награды Образование и наука Наука: Контрольные работы • Научно-технический прогресс • Педагогика • Рабочие программы • Факультеты • Методические рекомендации • Школа • Профессиональное образование • Мотивация учащихся Предметы: Биология • География • Геология • История • Литература • Литературные жанры • Литературные герои • Математика • Медицина • Музыка • Право • Жилищное право • Земельное право • Уголовное право • Кодексы • Психология (Логика) • Русский язык • Социология • Физика • Филология • Философия • Химия • Юриспруденция

Мир Регионы: Азия • Америка • Африка • Европа • Прибалтика • Европейская политика • Океания • Города мира Россия: • Москва • Кавказ • Регионы России • Программы регионов • Экономика Бизнес и финансы Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги - контроль • Ценные бумаги - оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством