Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто
- 30% recurring commission
- Выплаты в USDT
- Вывод каждую неделю
- Комиссия до 5 лет за каждого referral
министерство здравоохранения украины Гу «Луганский государственный медицинский университет» Зав. каф.: д. м.н., проф. Н. Преподователь: к. м.н., доцент В. |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ |
Клинический диагноз: Основное заболевание: Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, нефростомия. Функционирующая нефростома слева(21.12.11). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Осложнение основного: отсутствуют Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. |
Куратор:
Дата курации: 17.02.12- 23.02.12 Луганск 2012 Паспортная часть: 1. ФИО больного: 2. Возраст: 1950 г. р.(62 года) 3. Домашний адрес: 4. Профессия и место работы: машинистка, пенсионерка 5. Семейное положение: вдова 6. Дата поступления в стационар: 09.02.12. 7. Кем направлен: Суходольская клиническая больница, в плановом порядке. 8. Диагноз при направлении: МКБ. Блок почек. Обострение хронического пиелонефрита. 9. Дата выписки: продолжает лечение. Жалобы больного На наличие нефростомы слева. Анамнез заболевания Заболела МКБ впервые в 1983 году, когда отметила отхождение конкремента. Периодически конкременты отходили самостоятельно. Обострение заболевания 25.08.11-боли сопровождались тошнотой, рвотой, слабостью, снижением аппетита, повышением температуры до 38`с и 15.12.11., когда возник приступ почечной колики в поясничной области слева. Госпитализирована по месту жительства. 21.12.11 операция: декапсуляция левой почки, нефростомия, биопсия почки. Был поставлен диагноз : гнойный пиелонефрит, нефросклероз. 09.02.12 была госпитализирована в урологическое отделение ЛОКБ для дообследования и лечения. Анамнез жизни Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Из детских инфекций со слов больной ничем не болела. Острыми респираторными заболеваниями страдает с сезонной периодичностью. До пенсии работала машинисткой на промышленном заводе. Условия труда были неблагоприятными. В данный момент на пенсии по выслуге. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. С 2008года страдает сахарным диабетом II средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации. Операции: 2011год- нефростомия, декапсуляция левой почки. Травм не было. Семейный анамнез - мать болела сахарным диабетом. Вредные привычки – не имеет Аллергический анамнез не отягощён. Санитарно-эпидемическое окружение - чистое. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Общее состояние удовлетворительное Температура тела 36,5 С Пульс 74 уд/мин Частота дыхательных движений 20 в мин Рост 167 см Вес 82 кг Телосложение гиперстеническое Кожа и видимые слизистые кожа лица и шеи бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравномерно (больше на животе, меньше на ногах) Лимфатическая система лимфоузлы не увеличены Мышечная система сила мышц достаточна, тонус несколько снижен. Тургор тканей снижен Кости и суставы патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе Щитовидная железа не пальпируется Органы дыхания Частота дыхания 23 в минуту, дыхание глубокое, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки гиперстеническая, над - и подключичные ямки не выражены. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность, эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова. Сердечно-сосудистая система Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС - 78 уд. в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Органы пищеварения рот слизистая розовая, влажная зубы, язык на языке белый налет миндалины не выходят за пределы небных дужек живот правильной формы, в горизонтальном положении выступает за края реберных дуг. При поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в левом боку. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Исследование нервной системы сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм белый, появляется сразу, исчезает через 10 сек. Видит, слышит, запахи различает. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Область проекции почек справа визуально не изменена, слева - рубец, нефростома. Почки пальпаторно не определяются. Область их проекции безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное 5-6 раз в сутки, безболезненное и по нефростоме слева. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Нефростома функционирует удовлетворительно. Наружные половые органы не изменены. Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым сочленением, эластичный, болезненный, уплотнений при пальпации не обнаружено. Пальпация мочеточниковых точек с обеих сторон болезненна. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб больного (нефростома) , анамнеза заболевания(почечная колика, боли, которые сопровождались тошнотой, рвотой, слабостью, снижением аппетита, повышением температуры до 38`с, отхождение конкрементов) , данных объективного исследования (наличие нефростомы) можно поставить предварительный диагноз : Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит План обследования 1. Анализ мочи общий, по Ничипоренко. 2. Клинический анализ крови. 3. Биохимические исследования.(билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ) 4. Группа крови. 5. RW. 6. Кровь на глюкозу. 7. Кал на я/г 8. УЗИ почек, мочевого пузыря, экскреторная и обзорная урография, цистоскопия. 9. Консультации эндокринолога, гинеколога, онколога. Данные лабораторно-инструментальных исследований Лабораторные 1. Общий анализ мочи: Цвет жёлтый Прозрачность мутная рН 6.0 Удельный вес 1013 Белок 0,193 г/л Сахар отрицателен Эритроциты 5 в поле зрения Лейкоциты до целого поля зрения Эпителий не обнаружен Соли, ураты в умеренном количестве 2. По Нечипоренко: Лейкоциты 5000 в 1мл Эритроциты 500 в 1 мл Цилиндры 12 в 1мл 3. Клинический анализ крови: Гемоглобин 106 г/л Эритроциты 3,18•1012/л Лейкоциты 9,8•109/л ЦП 1 Палочкоядерные 1% Сегментоядерные 56 % Моноциты 7% Эозинофилы 0 % Базофилы 0 % Лимфоциты 36% СОЭ 51 мм/ч 4. Биохимические исследования: Общий белок 93,8 г/л Мочевина 11,0 ммоль/л Креатинин 173,5 мкмоль/л АсАТ 0,34 ммоль/ч•л АлАТ 0,47 ммоль/ч•л Тимоловая проба 1,7 ед Билирубин общий 12,8 мкмоль/л Билирубин прямой 0 5. Группа крови: II RH «+» 6. Глюкоза в крови: 7,8 ммоль/л 7. Кал на я/г: отрицательный 8. RW отрицательный Инструментальные УЗИ почек Почки лёжа расположены обычно. Асимметрия размеров. Левая почка уменьшена. Контуры ровные. Паренхиматозный слой истончён. Слева конкременты. Расширение чашечно-лоханочной системы. Заключение: конкременты в левой почке. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря Мочевой пузырь удовлетворительного наполнения, правильной формы. Размеры: 77 х 70 см Контуры ровные, четкие. Конкременты в мочевом пузыре не определяются. После мочеиспускания объем мочевого пузыря незначительный. Заключение Конкрементов не обнаружено. Обзорная урография Нефростома слева, искривление позвоночника, тени конкреметов слева На экскреторных урограммах 14 и 21 минуты ЧЛС контрастировалась с обеих сторон очень слабо. Мочеточники слабо контрастировались. Контраст в мочевом пузыре. Обнаружен конкремент в левой лоханке почки. Цистоскопия Слизистая мочевого пузыря бледно розового цвета, гладкая. Патологических изменений стенок мочевого пузыря не выявлено. Устья мочеточника симметричны, щелевидной формы, периодически сокращаются выбрасывая прозрачную мочу. Эндокринолог Сахарный диабет II средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации. Гинеколог Патологиии не выявлено Онколог Новообразований не выявлено. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от туберкулеза и гломерулонефрита. Против туберкулеза в данном случае свидетельствует отсутствие ранее перенесенного процесса, гематурии, рубцовых сужений верхних мочевых путей. Имеется значительное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, что для туберкулеза нехарактерно. Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) . Туберкулез мочевого пузыря можно распознать по характерной цистоскопической картине (туберкулезные бугорки, язвы, рубцы) , обнаружению микобактерий туберкулеза в моче, характерным рентгенологическим изменениям в почках и мочевых путях. Опухоль мочевого пузыря диференцируют по данным цистоскопии (после ликвидации воспалительных явлений) и эндовезикальной биопсии, как и простую язву мочевого пузыря . Обоснование основного диагноза На основании предварительного диагноза и данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитурия, протеинурия, повышение СОЭ, анемия, повышение уровня креатинина, мочевины в крови ; на УЗИ почек: конкременты в левой почке; обзорной рентгенограмме : нефростома слева, искривление позвоночника, тени конкреметов слева; экскреторнаая урография: конкремент в левой почечной лоханке.) можно поставить окончательный диагноз: «Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, нефростомия. Функционирующая нефростома слева(21.12.11). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.» Лечение 1. Диета: стол №7 2. Дистанционная литотрипсия - удаление конкремента левой почечной лоханки. 3. Стентирование мочеточника слева. 4. Антибактериальная терапия: цефазолин 0,5 мг 4 раза/сутки в/в. 5. Иммуностимулирующая терапия: декарис по 150 мг внутрь 1 раз/день. Предоперационный эпикриз Больная Улитина Неля Анатольевна, 1950 г. р., диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень лоханки левой почки. Функционирующая нефростома слева. Декапсуляция левой почки, нефростомия слева( 21.12.11). Хронический пиелонефрит, латентная форма. Показания к операции: камень лоханки левой почки до 1 см, поддающийся дистанционной литотрипсиии. План операции: дистанционная литотрипсия Протокол операции Название операции: Дистанционная литотрипсия камня лоханки левой почки. Ход операции: после анестезии кетанолом 2,0 мл в/в капельно на физ. растворе; спазган 5,0 мл, анальгин + димедрол в/м. Наведен фокус литотриптора на панель 2х2 см в области лоханки левой почки. Произведено 3000 ударов, мощностью 17 вольт, частотой 96 ударов в минуту. Тень конкремента фрагментирована. Результат: В результате дробления имеются рентгенологические признаки фрагментации камня. Дневник наблюдения за больным 10.02.12 (ч-з 5 часов после литотрипсии) Жалобы на нефростому слева, незначительную болезненность в поясничной области слева. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 72 уд. мин. АД=130/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Стул и диурез не нарушены. Нефростома слева функционирует хорошо. Имеются рентгенологические признаки фрагментации камня. Отхождение конкрементов не установлено. Рекомендации: 14.02.12 г. контрольное УЗИ. 16.02.12 Жалобы на нефростому слева. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 65 уд. мин. АД=120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Стул и диурез не нарушены. Отхождение конкрементов не выявлено. Нефростома слева функционирует хорошо. Заключение УЗИ: наличие мелких конкрементов по ходу мочеточника слева. Рекомендации: 17.02.12- цистоскопия, стентирование левого мочеточника. Протокол операции 17.02.12 г. Название операции: Цистоскопия. Стентирование левого мочеточника. Слизистая мочевого пузыря бледно розового цвета, гладкая. Патологических изменений стенок мочевого пузыря не выявлено. Устья мочеточника симметричны, щелевидной формы, периодически сокращаются выбрасывая прозрачную мочу. В устье левого мочеточника введен stent с целью улучшения отхождения фрагментов конкремента после дистанционной литотрипсии. 20.02.12 г. Жалобы на нефростому слева. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 72 уд. мин. АД=120/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Стул и диурез не нарушены. Нефростома функционирует хорошо. Произошло отхождение песка, конремента до 6 мм, и множества мелких фрагментов. Рекомендации: закрытие нефростомы. 21.02.12 Жалоб не предъявляет. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 72 уд. мин. АД=120/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное. Суточный диурез около 1500-2000 мл. На УЗИ пиелоэктазии не обнаружено. Рекомендации: удаление нефростомы. |
Эпикриз
Больная Улитина Неля Анатольевна, 1950 г. р., проживающая по адресу: Краснодонский район, г. Суходольск, ул. Есенина13/10, пенсионерка находилась на стационарном лечении в урологическом отделении ЛОКБ с 09.02.12 по 23.02.12 г. Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, функционирующая нефростома слева(21.12.11). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Поступила в плановом порядке с жалобами на нефростому слева и с целью дообследования.
Считает себя больной с 25.08.11,когда отметила обострение заболевания: повышение температуры до 38`с, тошнота, рвота, слабость, снижение аппетита. Госпитализирована по месту жительства, где произведена была операция(21.12.11): декапсуляция левой почки, нефростомия, биопсия почки. Был поставлен диагноз : гнойный пиелонефрит, камень лоханки левой почки.
Госпитализирована в ЛОКБ для планового оперативного лечения.
При объективном обследовании была обнаружена нефростома слева. В моче обнаружена, эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия; в крови –анемия, лекоцитоз, повышщение СОЭ, повышение содержания креатинина, мочевины. На УЗИ почек: конкременты в левой почке; обзорной рентгенограмме : нефростома слева, искривление позвоночника, тени конкреметов слева; экскреторнаая урография: конкремент в левой почечной лоханке. Был установлен диагноз: Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, функционирующая нефростома слева. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Объём проведенного лечения:
Оперативное: 10.02.12. дистанционная литотрипсия - удаление конкремента левой почечной лоханки.
17.02.12. стентирование мочеточника слева.
21.02.12. удаление нефростомы.
Консервативное: терапия антибиотиками, НПВС. С момента начала лечения в клинике больная отмечает незначительное улучшение состояния.
Прогноз в отношении жизни благоприятный.
Рекомендовано соблюдение диеты, ограничение физических и эмоциональных нагрузок, санирование очагов хронической инфекции, длительное наблюдение лечащего врача, повторная консультация через 2 недели.
и данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитурия, повышение уровня креатинина в крови, слабое контрастирование ЧЛС и мочеточников на экскреторных урограммах)
Основные порталы (построено редакторами)